【連載】看護・医療の今を知ろう!

第5回 求められる自殺未遂者ケア

取材 三宅 康史(みやけ やすふみ)

昭和大学医学部 救急医学講座 教授 昭和大学病院 救命救急センター長

さまざまな手段で自殺を図る自殺企図者、そして救命によって生命をとりとめた自殺未遂者。自殺企図者・自殺未 遂者が一向に減少しない現実の中で、その数を減らし、自殺防止にもつながる効果的な対策が急がれています。今回は、救急搬送先である救急医療の現場で始 まった新たな取り組みを探ってみましょう。


年間3万人超の自殺者、そして企図者・未遂者はその10倍

テレビや新聞などで報道される自殺のニュース。青少年から主婦、働き盛りのビジネスマン、お年寄りまで幅広い年代の人々がさまざまな理由によって自殺を図り、そのうちの無視できない数の人々が現実に生命を落としています。

統計によると、自殺者は1998年に3万人を超え、以後、10年間毎年3万人前後で推移しています。そして、自殺者の予備軍ともいえる自殺企図者・自殺未遂者の数は、正確な統計はないものの、関係者によるとその10倍、もしくはそれ以上であろうと考えられています。現在のような、景気、雇用、高齢化などをめぐるさまざまな社会的不安要因が折り重なる時代にあっては、個人的な不安要因とあいまって自殺企図者のいっそうの増加が心配されます。

救急医療にとって自殺未遂者ケアは緊急のテーマ

これに対して、国は自殺対策基本法(2006年)や自殺総合対策大綱(07年)を定め、自殺対策の重要性を指摘しています。また、各自治体は、相談窓口の設置、人材育成、研修、啓発イベントなど、自殺対策に力を入れるようになりました。しかし残念ながら、期待通りの効果があがっていないもどかしさがあるようです。

この憂慮すべき現状に対し、医療の側からも何らかの行動が求められています。国の自殺総合対策大綱には救急医療施設において自殺再企図を防止する体 制の充実が重点施策として掲げられていますが、特に、自殺企図者のほとんどが運ばれる三次救急医療の現場では、自殺対策、自殺未遂者ケアが緊急かつ大きな テーマに浮上してきました。

深読みkeyword 自殺対策基本法・自殺総合対策大綱

世界の先進国の中で日本の自殺対策は遅れていたが、ようやく2006年の自殺対策基本法と07年の自殺総合対策大綱の制定によって自殺対策の概要と方向性が示された。

自殺対策基本法では、自殺の恐れがある人が受けやすい医療体制の整備、自殺の危険性が高い人の早期発見と発生 回避、自殺未遂者と自殺者の親族に対するケアなどが明文化された。自殺総合対策大綱では自殺対策基本法に基づき、総合的な対策が立案されつつある。16年 までに自殺死亡者を05年比で20%減少させるという数値目標も盛り込まれている。

なお、08年からは、救急医療施設において自殺未遂者の精神科診療と治療計画の策定に診療報酬が設定された。

自殺未遂は自殺の最大の危険因子

昭和大学病院救命救急センターの三宅康史医師は救急部門に運ばれる自殺企図者・自殺未遂者について次のように語ります。

「私たちが診療する救急患者さんの5~10%は自殺未遂者、もしくは薬物過量摂取した自傷関連行動の患者さんたちです。その中には診療の結果、必ずしも死にたいわけではなかったとわかる患者さんも含まれますが、いずれにしてもそうした自殺企図者は一次救急や二次救急ではなく、私たちのような救命救急センター、救急科、救急外来(ER)という三次救急に搬送されてきます」

「救命救急センターなどに搬送された自殺企図者は1年以内に再び自殺を試みる再企図の傾向が強く、自殺に至るケースも多いといわれています。自殺の最大の危険因子である自殺未遂をいかに救助するか、それが大切なポイントです」

他の救急医療への影響が憂慮される事態にも

救命救急センターの活動も大きな影響を受けます。自殺未遂者の搬送数が増えると、その治療・ケアに時間と労力がとられ、他の救急患者さんの治療・ケアにしわ寄せが及び、結果として救命救急センターが十分に機能しないという問題が発生することが予想されます。

マンパワーの不足という構造的な問題を抱える救命救急センターにとって、いろいろな意味で自殺対策、特に自殺未遂者ケアに取り組まなければならない状況を迎えています。

これまでの身体的なケアだけでは再企図の防止はできない

自殺を図った手段やその結果としての患者さんの全身状態は千差万別です。例えば、ビルやマンションからの飛び降り、電車や自動車への飛び込みによる多発外傷、あるいは自殺を図った結果、全身に負った熱傷、首吊り(縊首)による低酸素脳症、薬物の過量摂取による急性薬物中毒など。

「当然、私たちは救急医療として身体的な治療やケアを提供します。急性薬物中毒に対しては服用された薬物の解毒、さらにその後の合併症対策といった治療を中心に行います。リストカットに対しては外傷部を縫合し、抗菌薬を処方したあと、『抗菌薬は3日間服用してください』『1週間後に抜糸に来てください』などと患者さんに伝えます」

「しかし、治療後に覚醒した自殺企図者、つまり自殺未遂者に対してどのような精神的な治療・ケアを行えばいいのか、これまで救急医療の現場に蓄積されたノウハウはなかったというのが現実でした。よくわからないから積極的な介入をしてこなかったのです」

精神的ケアへの対応はしないという常識を覆す

実は、自殺未遂者のかなりの人が何らかの精神疾患を抱えているといわれています。救命救急センターでの一般的な対応の流れとして、身体的な治療が終了すれば、かかりつけの病院などへの転院か自宅療養ということになりますが、精神疾患をもつ自殺未遂者の場合、かかりつけの精神科があればすぐに受診するよう促したり、自宅近くの精神科を紹介したりするケースがほとんどです。

このように、従来は救命救急センターでは精神的なケアに対応しないというのが常識だったのですが、その常識を変えなければなりません。自殺未遂者の再企図防止を目指すためには、身体的なケアだけでなく早期からの精神的なケアが求められているのです。

標準的かつ安全な治療・ケアをまとめた手引書が救急医療を変える!

救命救急センターでは精神的なケアに対応しない──という常識を変えるには、自殺未遂者がなぜ自殺しようとしたのかといった原因や背景、自殺企図の 有無などの情報を集め、その後の治療に活かすとともに、目の前の自殺未遂者に対して適切なケアを行うことが大切になります。そして、その第一歩として救急 医療のスタッフにも精神的な治療・ケアのノウハウの蓄積が急務といえます。

「救命救急センターに精神科の医師が常勤する施設は全国でも数カ所程度にとどまります。ほとんどの救命救急センターには精神科医は常勤していませんし、夜間や休日には院内にコンサルテーションを依頼する精神科医がいない状態となります。そうした制約のある場合でも、救急スタッフだけでとりあえず自殺未遂者への治療・ケアを行う必要があります」

08年4月、日本臨床救急医学会は「自殺企図者のケアに関する検討委員会」を設置し、こうした精神科医のいない状況において救急医療のスタッフが自殺未遂者に対してどのような治療・ケアを行えばよいのか検討を始めました。

そして、三宅医師などの救急医療のスタッフと、自殺未遂者のケアに精通した精神科のスタッフが互いのスキルや経験、ニーズを示し、そのうえで適切な治療・ケアのあり方として09年春に作成したのが、『自殺未遂者への対応:救急外来(ER)・救急科・救命救急センターのスタッフのための手引き』というマニュアルです(3ページ目参照)。

精神科の受診が必要か、緊急性の判断材料にも

この手引書には、自殺未遂者に対して救急医療のスタッフがとるべき標準的で安全な対応がまとめられています。

「自殺企図がまだ強いか、少し落ち着いた時期に移行しているか、緊急で精神科を受診させなければいけない状態か、いったん退院させてその足でかかりつけ医のところへ行きなさいという程度でよいのか、そうしたチェックや判断を救急スタッフが行う際に役立つと思います」

もちろん、精神疾患の治療を行うのは精神科のスタッフですが、そこに預けるまでに救急スタッフとして必要な仕事を行うことが大切だという認識が根底にあります。

救急医療と精神科との連携強化へ

一方、こうした委員会での検討、手引書の作成などを通して明確になったのは、救急医療と精神科の連携をこれまで以上に強化しなければならないということだった、と三宅医師は説明します。

「精神科の医師や看護師の中にも、自殺未遂者ケアのノウハウをもつスタッフはほんの一握りだとわかりました。これから連携を強化していく中で、例えば、精神科でも軽症の急性薬物中毒ならば胃洗浄や気道確保などの身体的な処置もできるようになればよいと思います。また、チーム医療の推進では、精神看護専門看護師のほか、精神科医療機関や支援体制に精通した精神保健福祉士(PSW)が早期に介入することによって、地域の社会資源を有効に活用できるようになると思います」

救急医療と精神科とでは文化の違いがあるといわれていますが、精神科の側でも日本精神科救急学会、総合病院精神科学会が中心となって自殺未遂対策に力を入れています。救急医療と精神科が互いに交流を深めることによって、効果的な自殺未遂者対策が現実のものになると期待されています。

深読みkeyword 精神保健福祉士(PSW)

精神的な障害を抱えた人々に対して社会資源を活用しながら社会復帰や社会参加を支援する、国家資格の専門職。1997年に誕生したが、以前から精神科の医療機関などを中心に精神科ソーシャルワーカーの名前で活動していた歴史がある。まだ資格取得者の数は少ないが、今後、自殺未遂者ケアにおいて大きな鍵を握るとされている。

患者さんにはどこまで聞いてよいのか、かけてはいけない言葉とは

手引書は、精神科医から具体的な支援・コンサルテーションがすぐには得られない状況の中で、救急部門のスタッフが自殺企図者へのケアを行う際に必要な、初療の段階から入院(ICU、病棟)、退院、外来診療に至るまでの流れやポイントが参照できるようになっています。

スタッフの対応の中で最も大事で難しいのが自殺未遂者からの情報収集です。精神科既往歴、家族歴、生活状況、遺書・動機などの情報を、患者さんの身体状況や精神状況を見極めつつ集めます。特に、自殺企図の有無の確認、希死念慮(強度、出現時期・持続性、具体的計画性など)の確認は、自殺の危険性の再評価を行い、今後の治療・ケアや支援体制を検討するうえで大切です。

看護師の対応では、TALKの原則が基本になります。誠実な態度で話しかける(Tell)、自殺についてはっきり尋ねる(Ask)、相手の訴えに傾聴する(Listen)、安全を確保する(Keep safe)の4つの原則です。また、やってはいけない対応例として、「こんな方法じゃ死ねないよ」「死ぬ気になれば、なんでもできるでしょう」といった言葉や患者さんを相手にしない態度、帰宅させるときの注意点などが挙げられています。

この手引書は、日本臨床救急医学会が厚生労働科学研究費補助金「自殺未遂者および自殺者遺族等へのケアに関する研究」の研究班と共同して原案を作成し、その支援を受けて日本臨床救急医学会が作成したものです。厚生労働省のホームページからもダウンロードできます。

次回からは、心不全診療の新しい流れについてお伝えします。

(『ナース専科マガジン』2011年1月号より転載)

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