【連載】高齢者ケアの「困った!」を解決!

認知症・認知機能障害の看護|アセスメント&ケアのポイント

解説 田中和子

筑波メディカルセンター病院 看護師長 老人看護専門看護師

Tanaka

Roujin haikai woman

治療をスムーズに進めるため、あるいは安全・安楽に支援するために、高齢者特有の症状や機能低下のアセスメント方法を紹介します。今回は「認知症・認知機能障害」です。

(2017年7月4日改訂)


【目次】


認知症・認知機能障害の基礎知識

主な原因疾患は?

認知症の原因疾患には、アルツハイマー病脳血管障害レビー小体病前頭側頭葉変性症、パーキンソン病、頭部外傷、正常圧水頭症、脳腫瘍、甲状腺機能低下症などがあります。以下に挙げる4疾患は、代表的な原因疾患で、このうち、脳血管障害以外は中枢神経系の変性によって起こります。

アルツハイマー型認知症

脳の変性疾患で、大脳皮質連合野や海馬周辺にβアミロイド蛋白が沈着することで発症するとされている。記憶をつかさどる海馬で発症すると、短期記憶障害と見当識障害が現れる。

大脳皮質連合野では、試行・判断・実行注意が阻害されて、最終的には日常生活に支障をきたし、介助が必要な状態になる。持続的に徐々に進行する特徴を持つ。老化性疾患で、女性に多くみられる。見当識障害の出現は、時間、場所、人の順で起こる。

レビー小体型認知症

大脳皮質にレビー小体が出現するため、早期から現実的で詳細な内容の幻視、幻聴、妄想などの精神症状や、パーキンソン症状が現れる。アルツハイマー病との鑑別が難しい。

前頭側頭型認知症

前頭葉と側頭葉が限局性に萎縮。前頭葉の萎縮では特有な人格障害・常同行動、脱抑制や自発性の低下などが、側頭葉では言語に保続傾向が現れる。記憶障害は進行してから出現しやすい。

脳血管性認知症

脳出血や脳梗塞などによる脳細胞の損傷が起因となって起こる認知症。自発性の低下、抑うつ症状、注意障害、感情失禁などの症状がみられ、失語、先行、失認が生ずる。

比較的、人格や記憶は保持されるケースが多く、基礎疾患を治療することで予防が可能な認知症ともいわれている。

四肢麻痺、言語障害、嚥下障害といった神経症状を伴うことが多く、廃用症候群になりやすいので注意が必要。

【関連記事】
第6回 認知症の原因とは?認知症の1次要因を学ぶ

どんな症状?

認知症の症状には、中核症状と二次的に起こる周辺症状(BPSD)があります。

中核症状

記憶障害、言語障害(失語)、失認、失行、遂行機能障害、見当識障害など。

周辺症状

感情障害(不安、抑うつなど)、妄想、幻覚などの心理症状と、活動的行動(不穏、多動、徘徊など)、言語的・身体的攻撃性、睡眠・覚醒障害などの行動症状に分けることができます。

周辺症状は個別性のあるケアを行うことで、症状が改善されるともいわれています。

認知症の中核症状と周辺症状

重症度を判定するには?

認知機能障害を測定するスケールとして、患者さんの協力が得られない場合でも判定できるツールの1つにClinical Dementia Rating(CDR)があります。CDRは、以下の5段階で判定します。

  1. 健康(CDR 0)
  2. 認知症の疑い(CDR 0.5)
  3. 軽度認知症(CDR 1)
  4. 中等度認知症(CDR 2)
  5. 高度認知症(CDR 3)

の5段階で判定することができます。

これは、代表的な観察法の1つで、「記憶」「見当識」「判断力と問題解決」「社会適応」「家庭状況および趣味・関心」「介護状況」の6項目について評価点を付けるものです。

しかし、必ずしもツールを使って数値で表すのではなく、生活の中で何ができて何ができないのかを知ってかかわることが必要です。

【関連記事】
認知症とは
第3回 これって認知症?認知症の診断基準
4大認知症の特徴・症状・経過

加齢による"もの忘れ"は、体験の一部を忘れる

認知症状との鑑別でまぎらわしいのが、加齢による"もの忘れ"です。もの忘れの原因は記憶力の低下で、体験の一部だけを忘れます。

これに対して、認知症症状では、記憶力だけではなく時間の感覚や判断力も低下します。その症状は不可逆的で、日常生活に支障をきたし、体験そのものを忘れてしまうことが、もの忘れと大きく異なる点です。

【関連記事】
第4回 これってもの忘れ?認知症?

認知症・認知機能障害のアセスメント

1 環境の変化が心身に影響を与えていないか確認する

まず、高齢者にとって、入院による環境の変化は大きなストレス要因であり、不安を増大させるということを理解します。

自宅では特に問題なく生活している人でも、入院によって聞きなれない病状の説明を受けたり、同意や判断を求められることに適応できないことはあります。

環境適応能力の低下が不安感を高め、落ち着きのない言動を引き起こしている可能性があります。

2 感覚機能の変化を見極める

加齢による感覚機能の低下に気づかず、高齢者がちぐはぐな応答をしたり、周囲が理解できないような言動をとると、看護師はすぐに認知症の症状に結びつけてしまうところがあります。

普段使っている眼鏡や補聴器を病室では外しているために、医師や看護師の話が聞こえていない、顔がよく見えない、説明などが書かれた冊子が読めないということも少なくありません。こうした感覚遮断は、せん妄の原因にもなるので状況確認が大切です。

3 身体的な不調からアプローチする

高齢者の身体的機能には脆弱性があるため、ちょっとした体調の変化が心身に大きく影響を及ぼすことがあります。

例えば、便秘や電解質異常、痛みなどによってもさまざまな症状が誘発されます。夜間の覚醒や暴言、暴力的行為など、認知症症状と思われていた症状が、実は脱水による電解質異常によって引き起こされたものだったり、褥瘡のある患者さんでは創の悪化が原因のこともあります。

患者さんの中には自分で不調を訴えられない人も多くいます。イライラしている、意味不明な行動を示していると感じたら、「認知症かも」で片づけずに、まずはフィジカルアセスメントを行い、検査データやバイタルサインに現れている変化以外にも、体調に変わりはないかみていきます。

4 夜間の睡眠状況と日中の過ごし方を観察する

睡眠は認知機能において重要な役割を担っており、睡眠障害の程度と認知症の重症度に高い関連性があります。

睡眠の質と量が低下するのは加齢変化の一つで、不眠症などで夜間によく眠れないため、日中にうつらうつらしている高齢患者さんも珍しくありません。

特に認知症の患者さんには、日中の過眠が高い頻度で認められるという報告もあります。こうした生体リズムの変調は、さまざまな症状の原因になることがあります。日中の活動量、睡眠状況を観察し、睡眠薬および処方薬の量や適正さなどを検討します。

さらに、睡眠の環境についてのアセスメントも欠かせません。入院前はどのような寝具を使っていたのか、照明の明るさはどうか、何を着て寝ていたのか。環境調整によって改善できることはないか検討しましょう。

5 普段の患者さんの姿を聴取する

身体的不調や環境の変化が患者さんの言動に影響を与えているかどうかを知るには、普段の患者さんの様子を知る必要があります。

もともと物忘れをする人だったのか、よく眠れていたのかなど、入院前の患者さんはどのような人だったのかを家族から聴取して、入院後の患者さんの様子を観察します。

慢性疼痛があるようなら、普段の楽な姿勢なども聞いておくと、知らず知らずのうちに苦痛を与えるようなことが少なくなります。もし、言動に大きな変化がみられるようであれば、その原因として考えられる理由を推察していきます。

【関連記事】
第7回 精神状態・生活環境で認知症の状態が変わる

認知症・認知機能障害の疑問を解決!

【認知症】と【せん妄/うつ】は、どう鑑別すればいい?

症状に類似性がありますが、特徴の違いがあります。

せん妄は急激に発症する意識障害

せん妄は、脳機能の失調による意識障害の一つです。軽い意識混濁の状況にあって、認知機能、見当識、注意力、集中力などが障害されます。

せん妄の多様な発症・誘発要因の中でも、強く関連していると考えられているのが、脳に影響を及ぼす疾患、薬物、心理的ストレスなどです。

せん妄の大きな特徴は、急に発症することです。それは「何月何日の何時頃から様子がおかしかった」と、日時を指定できるほどです。また、夜間におかしな言動がみられたとしても、翌朝には意識がはっきりし、夕方になると再び落ち着かなくなるなど、日内変動もみられます。

注意力や判断力、日常生活動作が障害されるため、認知症が進行したと思われることがありますが、可逆性の症状のため、原因が解消されれば症状は改善されます。

せん妄の発生要因

うつ病は思考にも影響を及ぼす精神疾患

意識障害
これに対して、うつ病は精神疾患です。高齢者うつ病の発症原因も、加齢や心理・社会的要因が複雑に絡んでいます。

症状は、気分が落ち込むなどの抑うつ気分、日常生活などへの興味・関心の喪失、睡眠障害、焦燥感などがあります。抑うつ気分は重症化すると、自殺願望を持つようにもなります。

こうした症状は、精神運動の制止にもつながり、さらに「ものが覚えられない」など思考にも影響を及ぼすことがあり、せん妄と同じように認知症と間違えられることもあります。

鑑別のポイントは症状の出現の仕方

これら3つの症状を鑑別するポイントは、それぞれの特徴を把握することです。

せん妄は急激に発症し、日内変動があります。

うつ病のもの忘れは、本人が自覚するほど目立たないなどの特徴があります。ただし、これらは併発することもあります。

せん妄もうつ病も、身体的不調が症状に影響を与えるので、身体的な不快感の有無を観察し、身体機能や睡眠障害の改善などの援助、入院環境の整備による安心感の提供などを通して、発症を予防していくことが大切です。

発症の様式 初発症状 症状の持続 症状の日内変動 回復するか
アルツハイマー型認知症(認知行動障害) 潜伏性があり徐々に発症 記憶障害(近時記憶障害) 進行性で緩徐、年単位 変動なし 不可逆性
せん妄(意識障害) 急激に発症 注意集中困難、意識障害 動揺性で急激、数時間~数週間 変動あり 可逆性
うつ病(気分障害) 比較的急性的に発症 睡眠障害など心気症状、妄想 やや長い経過をたどる 変動あり 治療で改善するが蔓延化しやすい

【関連記事】
うつ病・認知症の観察とアセスメントのポイント

認知症・認知機能障害のケア&対応

ワザ1 患者の視点から状況を理解する

一見、第三者から見ると意味不明・奇異に思える行動でも、本人にとっては当然の反応・行動ということもあります。状況の理解が難しい患者さん、記憶障害のある患者さんにとって入院や治療行為は、ある日突然、見知らぬ場所に連れて来られ、見知らぬ人に、恐ろしい思いをさせられていると感じられるのです。

もし自分がその立場だったら、例えば、見たことのない人が注射器を持ってやってきて、自分に針を刺そうとしている状況に恐怖を感じるはずです。患者さんが体験していることを理解してみると、「認知症だから」特別な反応をしているわけではないことがわかります。

夜間に叫ぶという行為も、同じように考えることができます。叫んでいる内容が「トイレ!」だとしたら、それは異常な行動ではなく、ただナースコールを押すという動作に結びつかなかっただけで、特に問題視することではありません。

訴えている内容・問題を理解し、それを解決するための方法を考えていきましょう。

ワザ2 夜間に覚醒する場合には、生活リズムを整える

夜間の覚醒などの睡眠障害は、入院という環境の変化から起こりやすい状況にあります。そうした患者さんの多くは、日中は傾眠傾向にあるので、夜間の睡眠が確保できるように、生活のリズムを整えていきます。

ただし、夜間に覚醒している患者さんにとって、強い眠気に襲われる日中に覚醒していることは、とてもつらいことです。患者さんが興味を持って日中を過ごせるように工夫していくことも大切です。

入院前の生活パターンを聞いて、テレビを見るのが好きであればテレビを見てもらう、足浴やマッサージでリラックスしてもらうなど、心地よく過ごしながら生活のリズムを整えるようにします。

以前、自宅で患者さんが愛用していた寝具を持ってきてもらったところ、睡眠状況が改善されたという事例があります。入院前の患者さんの睡眠環境に近い状況をつくることも効果的です。

また、睡眠障害はせん妄の誘発要因の一つであり、せん妄の症状の一つです。高齢で認知症の患者さんは、せん妄の発症リスクが高いので、意識的に不眠の改善を行うようにします。

ワザ3 暴力的行動には、体験を理解し、人や場所を変えて対応

記憶・見当識障害のある患者さんにとっては、同じ病室で同じ看護師が対応しても、「どこかわからない」「誰だかわからない」状況にあります。

不安の中で恐怖にかられて大声を上げていると理解すれば、大きな声で抑えつけずに、「大丈夫ですよ」と落ち着いた声で対応できるはずです。

また、騒ぐことで周囲の注意をひきつけ、余計に不安が増すこともあるので、人目につかない、静かなところに場所を移し、対応する人を変えて、患者さんの感情と行動を切り替えることが効果的な場合もあります。看護師も興奮した口調になると、逆効果になるので十分に注意しましょう。

認知症患者さんへの対応では、声のかけ方、接し方も重要です。以下3点に気をつけて対応しましょう。

  1. ゆっくりと穏やかで低めのトーンで話しかける
  2. 話は気分が落ち着いているときにする
  3. 話すときは短い文章ではっきりと伝達する

ワザ4 処置を拒否される場合は、十分に準備してから実施

処置について説明しても、準備をしている間に忘れてしまうこともあるので、あらかじめ準備を整え、説明したら時間をおかずに実施できるようにします。

看護師にとっては、数分前にした説明を繰り返すという発想はないかもしれませんが、もし患者さんがキョロキョロしていたり、不思議そうにしていたら十分に状況を理解しているとはいえません。その場合は、新鮮な気持ちでもう一度説明をすることが大事です。

また認知症の場合、状況や対応のことは忘れても、そのときの感情は残るといわれているので、不快な処置は手早く行うと同時に、日々心地よく安心感を抱ける時間を提供していくことで、「見知らぬ人だけど親切そうな人」「よくわからないけど心地よい」などと感じられ、落ち着けるようになります。

ワザ5 ルート類を抜いてしまうときは目につかないように工夫

十分に理解できない状況では、点滴ルートは苦痛に感じられる邪魔なものでしかありません。患者さんの目に触れないように、病衣などの袖から通したり、ルートを包帯で巻くなどの工夫をします。また、医師と相談しながら、点滴を必要最低限で終わるようにしていくことも重要です。

もし、患者さんがルートを抜こうとしても「だめ!」などと大声で止めに入ると、患者さんも興奮してしまうので、「私がやりましょう」「ちょっと見せてください」といった声かけで対応します。

ワザ6 環境を調整して不安感を軽減する

患者さんに安心して落ち着いて過ごしてもらうためには、環境調整が重要なポイントの一つになります。

例えば、室内に時計やカレンダーを置いて時間のリズムを自覚してもらったり、記憶障害があれば、説明したことをノートに記入しておき、説明を求められたときにはそのノートを見ながら説明することで、途切れた記憶をつないだりしていきます。

一方で、親しみを込めた看護師の言葉かけが、記憶障害のある患者さんにとっては、オーバーアクションに感じられ、見知らぬ人からのなれなれしさに不安を持つこともあります。

高齢者だから、認知症だからという視点で見るのではなく、部屋には時計や鏡、カレンダーがあり、適切な距離を保って人に接するなど、自分に置き換えてみれば当たり前に思える人的・物的環境を提供していくことが大切です。

ワザ7 言動を症状として理解する

看護師が困ってしまった状況の中には、認知症の症状によるものもあります。例えば、トイレに誘導しても拒否して、何度も尿失禁をしてしまうのは、記憶障害によって失禁した事実を忘れてしまうからです。

また、トイレに行っても、なかなか便座に座ろうとしないのも、排泄のために行うべき動作を忘れてしまう失行という症状の場合があります。

患者さんの行動を表面的にとらえず、認知症などの症状として理解していく必要があります。症状が理解できれば、便座に座ってもらうために「手すりにつかまってください」「便座に腰掛けてください」などと、声かけをしながら手を添えて介助するなど、必要な対応がみえてくるはずです。

ワザ8 患者さんが何に関心を示しているかを把握する

例えば、看護師は患者さんをお風呂場に連れていきたいのに、患者さんが何かが気になってなかなか行こうとしないと、すぐに「執着している」などと思いがちです。

お風呂場はあくまでも看護師の目的地であり、患者さんにはお風呂場に行く前に、気になっていることがあるはずです。患者さんが今何に関心を示しているのかを把握して、それを解決してから本来の目的地に向かうほうが、スムーズな場合も少なくありません。

【関連記事】

第11回 認知症の人の心理を理解したケア
第12回 過去に生きる、認知症患者
第13回 できることを尊重することが認知症の人の喜びに
第15回 認知症患者の身体状態を把握し、安全を守る



(『ナース専科マガジン』2013年2月号から改変利用)