【連載】IN/OUTバランス わかるとこんなにイイコトが!

脱水(高張性・低張性・等張性)の原因と検査・治療・ケアのポイント

解説 澤野 宏隆

大阪府済生会千里病院 千里救命救急センター 救急部部長兼ICU室長

解説 半崎 隼人

大阪府済生会中津病院 集中ケア認定看護師

IN/OUTバランスが崩れると、さまざまな症候があらわれ、何らかの検査・治療が必要になってきます。
IN/OUTバランスと関係の深い病態である脱水への理解を深め、的確なケアに結びつけましょう。


【目次】


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脱水の種類とメカニズム(原因)

INに比してOUTが多いと、脱水が起こる恐れがあります。脱水は、細胞外液の電解質や病態によって、以下3種類に分類されます。

1 高張性脱水のメカニズム(原因)

対象
飲水できない高齢者や子ども、または口渇中枢が脳梗塞などで障害されている人。

※子どもは体内の水分量は多いが、腎臓の濃縮力が未熟であるため脱水になりやすい

メカニズム、原因
Na
失われる


Na以上に失われる

発汗や水分摂取の低下により、体内からはナトリウムよりも水分が多く失われ、体液が濃くなっている状態。細胞内の水が細胞外に移動し、循環血液量は保たれるが、細胞内液の減少により、口渇を強く訴える。

高張性脱水のメカニズム

2 等張性脱水のメカニズム(原因)

対象
出血や下痢、熱傷など急速に細胞外液が失われるときになりやすい。

メカニズム、原因
Na・水
ともに失われる

細胞外液の浸透圧と等しい体液、つまり水分とナトリウムが共に失われることから、血漿の浸透圧は変化しない。細胞内から細胞外への水の移動がないため、循環血液量は著明に減少する。

等張性脱水のメカニズム

3 低張性脱水のメカニズム(原因)

対象
嘔吐・下痢や、副腎機能の低下など基礎疾患がある場合になりやすい。不適切な輸液でも発症する。

メカニズム、原因
Na
水以上に失われる


失われる

細胞内に水が移行するため、細胞外液は著明に減少する。水よりもナトリウムが多く失われ、循環不全を起こしやすい。

低張性脱水のメカニズム

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脱水の検査・診断・治療

 脱水では、救急処置として体液の補正をはかりますが、脱水の種類によって輸液の内容が異なります。皮膚の状態(張りがない)、体重減少、頻脈、血圧低下、血液検査、下大静脈エコー検査などの所見によって脱水の鑑別を行います。鑑別の目安の1つはナトリウムです。高張性脱水ならばナトリウム濃度が高く、低張性脱水ならばナトリウム濃度が低くなっています。

高張性脱水の場合

循環血液量は保たれていることが多く、主に細胞内液の補充が必要です。自由水を血管内・間質・細胞内すべてに入れることになるため、5%ブドウ糖溶液の点滴治療が行われます。この場合、血糖値の上昇や、浸透圧利尿によってさらに脱水になることもあるため、注意が必要です。

等張性脱水の場合

細胞外液が減少しているため、酢酸リンゲルや生理食塩液など細胞外液の輸液で対応します。

低張性脱水の場合

細胞外液が減少するため、細胞外液の輸液になります。ただし、治療途中で病態が違っていると判断したり、脱水の原因がいくつか合わさる重症例もあるため、データをとりながら輸液量の調節や輸液製剤の変更を考える必要があります。

臨床においてもっとも多い脱水患者さんは、高齢者です。本人が飲みたがらないなどの理由で飲水が少なく、その結果、脱水を起こし救急搬送されてくる人が少なからずいます。

医療職のいない介護施設に入所中の高齢者も多く、介護職員だけだと気づかないケースもあります。看護師は、脱水の3つの病態と対処法の基本は把握しておいてください。

脱水では、どこの水が失われているかによって、高張性、等張性、低張性と分類され、診断や治療が変わってきます。脱水におけるケアのポイントについてみていきましょう。

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脱水のケアのポイント

【経口摂取を促す――嚥下可能かどうか】

看護上、可能であれば経口摂取を促します。集中治療室で多くの患者さんを見てきた実感としても、経口摂取できる人は、回復が早いと感じています。

生理学的にも、人体に叶った方法で経口摂取するに越したことはありません。当院には、幸い、摂食・嚥下障害看護認定看護師やSTらで構成された嚥下チームがあり、評価を任せることができます。たとえ専門チームがなくても、嚥下評価はしっかり行われるべきでしょう。

【点滴が漏れやすい】

脱水になると、水分量が少ないことから、血管収縮によって血管がもろくなり、点滴が漏れやすい状態にあるため注意が必要です。高齢者の場合は皮膚も弱く、より注意が必要です。

【基礎疾患を考慮する】

脱水になりやすい患者さんに高齢者が多いということは、イコール基礎疾患を持つ人が多いということにもなります。

例えば、心不全に対する安易な輸液は肺水腫を引き起こします。脱水だから水を入れればいいという話ではなく、注意が必要です。

【電解質の基本を理解】

脱水の違いを知るには、電解質の基本を理解していることが前提になります。電解質がわかれば視野がぐんと広がります。

患者さんのケアに、電解質は切っても切り離せないものです。知らないままでいることは、リスクを抱えた看護をしていると考えてほしいと思っています。

目に見えない不感蒸泄に注意

水分のIN/OUT管理で注意したいのが不感蒸泄です。例えば、皮膚呼吸も不感蒸泄の1つであり、何もしなくても体重の9倍の水分が毎日出ていきます。

また、加齢に伴い体内の水分量が減少していくことから、高齢者に脱水が起きた場合、危険な状態に陥ることがあります。

尿量や輸液量などの見える指標だけでなく、不感蒸泄や年齢、基礎疾患などにも注意して、IN/OUTを考える癖を身につけましょう。

人体における水分in/outの基本量

(『ナース専科マガジン』2014年8月号から改変引用)

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