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【連載】輸液ケアを極める!

小さな疑問を解決することがヒヤリハットを防ぐ

解説 松久 和子

大垣徳洲会病院 看護部長

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輸液ケアについて、ヒヤリハットを防ぐための基本的な考え方を解説します。


小さな疑問を解決することがヒヤリハットを防ぐ

小さなミスを放置しておくと、大きな事故につながります。

マネジメントの用語で「ハインリッヒの法則」というものがありますが、これは「1つの大きな事故の裏側には、29個の小さなかすり傷程度の事故が存在し、さらにその裏には300個のヒヤリハットが必ず存在する」という統計的に導き出された法則です。

ハインリッヒの法則

ハインリッヒの法則

人間には、つい楽なほうに流れやすいという習性があります。

例えば、本人確認を怠り、隣の人に間違えて点滴をしそうになったり、三方活栓から薬剤投与をしようとして、本来の接続ルートではなく別ルートにつなぎそうになるなどといったヒヤリハットは、きちんとした認証確認や、目や手を使って確認することで防ぐことができます。

しかし人間は、ついこういった手間を怠りがちです。

そして、一度怠った状態で物事がうまく進んでしまうと、次からも怠る習慣がついてしまいがちなのです。

知識についてもいえるでしょう。

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