小さな疑問を解決することがヒヤリハットを防ぐ
- 公開日: 2015/3/31
輸液ケアについて、ヒヤリハットを防ぐための基本的な考え方を解説します。
小さな疑問を解決することがヒヤリハットを防ぐ
小さなミスを放置しておくと、大きな事故につながります。
マネジメントの用語で「ハインリッヒの法則」というものがありますが、これは「1つの大きな事故の裏側には、29個の小さなかすり傷程度の事故が存在し、さらにその裏には300個のヒヤリハットが必ず存在する」という統計的に導き出された法則です。
図 ハインリッヒの法則
人間には、つい楽なほうに流れやすいという習性があります。
例えば、本人確認を怠り、隣の人に間違えて点滴をしそうになったり、三方活栓から薬剤投与をしようとして、本来の接続ルートではなく別ルートにつなぎそうになるなどといったヒヤリハットは、きちんとした認証確認や、目や手を使って確認することで防ぐことができます。
しかし人間は、ついこういった手間を怠りがちです。
そして、一度怠った状態で物事がうまく進んでしまうと、次からも怠る習慣がついてしまいがちなのです。
知識についてもいえるでしょう。
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