【連載】年末年始に働くナースへの応援特集

急変の危険性を示唆する徴候「キラーシンプトム」とは?

解説 石井 恵利佳

獨協医科大学越谷病院 救命救急センター 看護主任 救急看護認定看護師

解説 浅香 えみ子

獨協医科大学越谷病院 救命救急センター 看護副部長 救急看護認定看護師

【目次】

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急変時の対応


「気づき」から始める急変対応

 これまで急変対応というと、BLS、ACLSといった蘇生術が中心に語られてきました。もちろん、これらの蘇生術は救急対応として必須ですが、多くのケースでは急変前に「危険な徴候(サイン)」が現れています。

 実際60~70%の症例で、心肺停止の6~8時間前に何らかの徴候が認められるということが、複数の論文によって報告されています。急変対応の概念は、「急変」する前の「気づき」から始まっていると考えるとよいでしょう。

第六感を大事にしよう!

 「気づき」は具体的な症状というよりは、「何か変」「いつもと違う」といった、漠然とした第六感のようなものです。

 例えば、これまで呼吸苦を訴えたことのない患者さんが「ちょっと息苦しいんだよね」と言ったり、今日に限って上着を着ている、肩が上がっている、テレビを見ている姿勢が違うなど、とても些細なことなのです。その場面だけを見れば、取り立てて気になる状況ではないのですが、それまでの患者さんの様子と比較すれば、変化であることに違いありません。

 看護師がこの変化をキャッチするには、いつもの患者さんの様子、その患者さんにとっての正常な状態を理解しておくことが大前提となります。それを知らなければ「何か変」とは気づくことができないからです。

 もちろん、バイタルサインも一般的な正常値ではなく、その人にとっての常時の値が基準になります。原疾患によっては特徴的な症状が出現しにくいことや、治療の影響などもあるので、患者さん個々のベストな状態を把握した上で、観察・評価することが必要です。

キラーシンプトムとは?

 キラーシンプトムとは、日本医療教授システム学会「患者急変対応コース for Nursesガイドブック」の中で創造した造語で、「急変に結びつく危険な徴候」を意味します。

キラーシンプトムの有無を見極めよう!

 患者さんと接するときには最初に、


1.呼吸
2.末梢循環
3.外見と意識

 を確認し、キラーシンプトム(急変に結びつく危険な徴候)の有無を判断します。

 キラーシンプトム(急変に結びつく危険な徴候)には以下のようなものが挙げられます。

呼吸

1.24回/分以上の頻呼吸や明らかに不十分な呼吸、努力様呼吸
2.吸気/呼気時の異音・雑音
3.動脈血酸素飽和度(SpO2)の急激な低下

末梢循環

1.皮膚の蒼白、末梢のチアノーゼ
2.冷感(敗血症では温感)、冷汗
3.ブランチテストで赤みが戻るまで2秒以上
4.頸動脈の脈拍が弱い(心肺停止の可能性)、橈骨動脈や大腿動脈(鼠径部)の脈拍が弱くて早い(ショックと判断)

外見と意識

1.呼びかけに無反応
2.呂律が回っていない
3.朦朧としている
4.表情や姿勢など全身から感じる印象

キラーシンプトムの観察ポイント

[呼吸]

・胸郭の動きが視認できるか?
・呼吸に伴う音は聞こえるか?
・呼吸に伴う空気の出入りを感じるか?
・呼吸数の異常はないか?
・努力様呼吸をしているか。呼吸補助筋(胸鎖乳突筋など)を使って呼吸をしているか?
・パルスオキシメーターが装着されている場合、SpO2に異常はないか?
* 聴診器を使わなくても呼吸音の異常が聞こえる場合は呼吸困難を考える。

[循環]

・顔面や皮膚の蒼白、冷感、冷汗はあるか?
・末梢循環不全はあるか?
・体表温度は?
・脈は触れるか。脈拍の強さ、速さは?

[外見と意識状態]

・苦悶様の表情をしているか?
・周囲に無関心か?
・意識レベルが低下しているか?(呼び掛けに対する反応がいつもより悪くないか)
・呂律が回らないか?
・朦朧としている、興奮状態、不安などの意識内容の変化はあるか?
*これらは急変の徴候と判断する。


(「ナース専科マガジン」2012年6月号より改変利用)

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