【連載】IN/OUTバランスと輸液

「脱水」への輸液療法|インアウトバランスから見る!

解説 小島 直樹(こじま なおき)

公立昭和病院救命救急センター

脱水や浮腫などの症候だけでなく、腎不全、心不全、糖尿病など、さまざな疾患の原因となるIN/OUTバランス(水分出納)。ここでは、IN/OUTバランスについて解説します。


体内ではこんなことが起きている!

脱水(dehydration)は、「体液量、特に細胞外液量が減少した状態、つまり細胞外液の主成分である水分とナトリウムの喪失した状態」と定義されています。

したがって脱水の程度を評価するには、水とナトリウムの両方をみることが大切です。

脱水は主にこの3つに分類されています。

  1. 「高張性脱水(水欠乏性脱水)」:水分がナトリウムよりも多く喪失した状態
  2. 「低張性脱水(ナトリウム欠乏性脱水)」:テ水分よりもナトリウムが多く喪失した状態
  3. 「等張性脱水(混合性脱水)」:水分とナトリウムが体液と同じ割合で喪失した状態

手足が不自由、意識がない、高熱で体力が低下した人などが、自力で水分を摂取することができないと等張性脱水に陥ります。

このような状況では、体内から喪失しているのは水分やナトリウムだけではなく、カリウムも喪失していることが多いです。

高張性脱水の場合

ナトリウムに比べて水分がより多く失われているために、浸透圧が上昇して口渇の症状があり、脱水の診断は容易にできます。ただし重症の場合は、むしろ口渇感を訴えることができずに興奮したり、失見当識、昏睡状態などの精神症状が現れます。

低張性脱水の場合

浸透圧の上昇がないので口渇感は現れず、倦怠感や脱力感、頭痛などの症状が現れ、重症の場合は傾眠や昏睡状態に陥ることがあります。

とはいえ、これらの症状だけでは脱水かどうかを確定するのは難しく、病歴聴取、ツルゴール(皮膚の緊張度)の低下、体重減少、頻脈、低血圧などの身体所見や検査データなどを併せて総合的に判断します。最近、食事摂取が困難だったり、風邪で発熱が続いていれば脱水傾向と考えてよいでしょう。

さらに、高齢者では元来ツルゴールが低下しているので参考にならず、β遮断薬やジギタリス製剤などの薬剤を服用している場合は、著しい脱水でも徐脈傾向であったりするので、個々の情報が非常に重要です。

脱水には輸液でこう補正する!

意識障害や低血圧、ショック状態を伴う場合は緊急事態であり、急速輸液などで緊急対応を行わないと多臓器障害に陥ります。

まずは脱水から離脱するために、不足分の水分と電解質を補給し、血管内のボリュームを上げるために細胞外液補充液(等張液)を急速かつ大量に補充します(初期輸液)。脱水を補正するだけで、意識障害が改善するというようなケースはよく見かけられます。

ただし、血液検査をしてNa濃度が高いからと、ナトリウム濃度の低い輸液を入れてはいけません。

なぜならナトリウムが含まれていない輸液では、血管内の水が細胞の内と外に均等に行き渡ってしまうからです。緊急対応では、細胞外液つまり血管内のボリュームを適正化し、血液循環を元に戻すことが最優先です。

初期輸液により緊急事態を脱し、循環動態が安定したら、次は体液バランスを正常化させるための維持輸液を行います。

この場合の維持輸液は、循環が安定した後もナトリウムが正常~高値であればまずは1号あるいは3号液を、Naが低値であれば生理食塩液や細胞外液補充液を輸液します。

ただし、腎前性腎不全や慢性腎不全などで高カリウム血症を認める場合は、カリウムを含まない1号液や生理食塩液を用います。

最後に、脱水に対する輸液はあくまでも対処療法なので、脱水に陥らせてしまうような原因疾患を探る必要があることを忘れてはいけません。

脱水症の原因疾患

怠るとコワイ!輸液管理のポイント

◆高張性脱水で治療を進めていく中で、血管内ボリュームが適正化されたにもかかわらず、高ナトリウム血症が続く場合は、急速にナトリウム濃度が低下しないように、段階的に輸液製剤を選択する必要があります。通常は細胞外液補充液から1号液、3号または4号液の順番で変更します。

◆輸液量は緊急事態の場合は急速かつ大量に行いますが、高齢者や心機能が低下している人では、急速輸液によってうっ血性心不全に陥る危険があります。そのため、できる限り心エコーでの心機能および弁膜症の評価、胸部X線による心胸隔比や超音波による下大静脈径の計測を行いながら、慎重に投与量を調整していきます。

◆脱水傾向のときは、非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)で著しい血圧低下や腎障害が起こりやすいので、その使用は禁忌です。鎮痛薬も急激に血圧が下がる場合があるので、投与用量には十分な注意が必要です。

(『ナース専科マガジン』2015年6月号から改変利用)

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