【連載】IN/OUTバランスと輸液

「カリウム濃度異常」への輸液療法|インアウトバランスから見る!

解説 小島 直樹(こじま なおき)

公立昭和病院救命救急センター

脱水や浮腫などの症候だけでなく、腎不全、心不全、糖尿病など、さまざな疾患の原因となるIN/OUTバランス(水分出納)。ここでは、IN/OUTバランスについて解説します。


体内ではこんなことが起きている!

ナトリウムが主に細胞外液に存在するのに対し、カリウムは細胞内液の最多の成分で、体内の総カリウムの98%は細胞内液に存在します。私たちが普段血液生化学検査でみる血清カリウム値は、残りの2%に過ぎません。

カリウムの濃度異常には高カリウム血症と低カリウム血症があります。

続いては、カリウム濃度異常への輸液療法の実際について解説します。

【電解質異常のまとめ記事】
電解質とは?身体のしくみと電解質異常

高カリウム血症の場合

高カリウム血症とは、血清中のカリウム濃度が5mEq/Lを超えた状態です。

症状としては筋脱力や心伝導障害があり、問題となるのは心伝導障害です。

房室ブロックや心室細動などの致死的不整脈を生じるので、電解質異常の中でも最も致死的な病態を起こす緊急事態です。

原因の一つとしてカリウム摂取過多がありますが、体内の調節機能が障害されていなければ摂取過多だけで高カリウム血症になることはありません。

実際の臨床の現場で多い原因としては、高血糖やアシドーシスによる細胞内から細胞外へのカリウムの移行や、腎障害や腎不全などのカリウムの排泄低下、消化管出血による赤血球由来のカリウムの吸収などが挙げられます。

低カリウム血症の場合

血清中のカリウム濃度が3.5mEq/L未満の状態です。

症状は食欲不振や脱力、無気力、低血圧、麻痺性イレウス、不整脈などです。

原因はカリウムの摂取不足、アルカローシスに伴うカリウムの細胞内シフト、下痢などによる病的な体液喪失、多量のアルコール摂取などです。

カリウム濃度異常には輸液でこう補正する!

カリウムはナトリウムのように水分と一緒に考える必要はありません。輸液は細胞外液に関与しますが、カリウムはほとんどが細胞内に存在するので、細胞内外のカリウムのやりとりを薬剤によって調整します。

高カリウム血症の補正

カリウムを体外に排出するためには輸液と利尿薬を用いますが、それでは時間がかかるので、緊急性のある場合は細胞外液のカリウムを細胞内へ取り込ませることによってカリウム濃度を下げます。

カリウムの細胞内外のやりとりに関与する重要なものにインスリンがあります。高カリウム血症の場合はインスリンを投与し、心臓に悪影響をおよぼす細胞外液、つまり血管内のカリウムを細胞内に戻します。

ただし、インスリンだけでは低血糖に陥るおそれがあるため、細胞内に取り込まれる際に、カリウムと一緒に取り込まれるブドウ糖も同時に投与します。

また、アシドーシスが原因であれば、重炭酸ナトリウムのメイロンRを投与します。さらに、高カリウム血症では、カリウムを少しでも含む輸液製剤を入れないように注意します。

低カリウム血症の補正

低カリウム血症に対しては、カリウムを積極的に入れます。特にカリウム濃度が2.5mEq/L以下の重篤な場合は、かなり高い濃度のカリウムを入れますが、末梢からでは静脈炎を起こすので、この場合は中心静脈から投与します。

カリウムを入れてもなかなか値が上がらない場合は、低マグネシウム血症が隠れていることが多いです。

その場合は単なるカリウム補充だけでは不十分で、マグネシウムの補充が必須です。そのため低カリウム血症のときは、併せてマグネシウム値をチェックする必要があります。

怠るとコワイ!輸液管理のポイント

◆血管内のカリウムは全体の2%とかなり少ないので、わずかに値が高くなっただけでも致死的な病態となります。高カリウム血症の症状は筋脱力といわれていますが、この症状が出てくるころには不整脈により突然死に至る可能性があるので、基本は不整脈の観察です。判断材料となるテント状T波、P波消失、QRS幅の拡大があるかなど、心電図の変化には注意が必要です。

◆高カリウム血症の原因として、輸血、ペニシリンGカリウム、β遮断薬、ACE阻害薬、ヘパリンなどの薬剤があります。それらの確認を忘れないようにしてください。

◆低カリウム血症でカリウムを投与する場合は、カリウム値を測定しながら治療していきます。カリウムの投与は原則、1日40mEq/Lまで、1時間当たり2mEq/Lまでに抑えます。

◆重篤な低カリウム血症では、中心静脈路から高濃度のカリウムを急速滴下(10mEq/時)する場合があります。このような場合は、集中治療室での管理が必要で、30分ごとのこまめな採血によるチェックが必要であることを知っておきましょう。

(『ナース専科マガジン』2015年6月号から改変利用)

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