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【連載】STOP!あぶないケア

【ヒヤリ・ハット】Case2 ICUから転室してきた患者が1人で動いて転倒し、留置中の術後ドレーンが抜けた!

執筆 寺井 美峰子(てらい みねこ)

名古屋大学医学部附属病院医療の質・安全管理部 病院助教(看護師)

日々の看護場面でドキッとした経験はありませんか?大きな事故につながらなくても、そんな経験は減らしたいもの。2015年10月の医療事故調査制度スタートとともに、いま医療安全の意識が高まっています。この機会に、看護師が遭遇しやすいヒヤリ・ハット事例から、日常に潜む「あぶないケア」を見直して、その根拠と対策から安全な看護を実現しましょう。


Case2

消化器外科手術後の呼吸状態が安定しないため集中治療室(ICU)で管理していた患者さんが、状態が安定したため、一般病棟に転室になりました。その患者さんは、ICUでは、術後せん妄が起こり、認知機能障害や見当識障害が現れ、それに対する投薬等の治療・対応がなされていました。

膀胱留置カテーテルがせん妄の要因と考えられたためカテーテルは抜去。転室時には術後ドレーン、点滴ラインが挿入されていました。

また、転倒・転落予防策としては、看護師がベッドサイドでほぼ常時観察し、離床センサーは装着していませんでした。受け持ちになった看護師Iは、ICUから上記のような引継を受けました。

イメージイラスト

このナースはこの場面でどのように考えたのでしょうか?

ナースはこう考えた

転倒・転落予防策は、ICUと同じように、患者さんを頻回に訪室して観察すればいいわね。離床センサーもICUでは必要なかったし。

排尿時などは患者さんがナースコールで呼んでくるだろう。転倒・転落のアセスメントは必要ないわね。

しばらくすると当該患者の病室から物音がしたので訪室すると、患者さんがベッドサイドに倒れていました。

転倒・転落後には・・・

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