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【連載】STOP!あぶないケア

【ヒヤリ・ハット】Case5 閉腹前のガーゼカウントが合わなかった!

執筆 亀森 康子(かめもり やすこ)

自治医科大学附属さいたま医療センター医療安全管理室 室長補佐(看護師)

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日々の看護場面でドキッとした経験はありませんか?大きな事故につながらなくても、そんな経験は減らしたいもの。2015年10月の医療事故調査制度スタートとともに、いま医療安全の意識が高まっています。この機会に、看護師が遭遇しやすいヒヤリ・ハット事例から、日常に潜む「あぶないケア」を見直して、その根拠と対策から安全な看護を実現しましょう。


Case5

卵巣がんの患者の手術が終わり、閉腹するときに、手術看護師Tがガーゼカウントを行うと、枚数が合いませんでした。

ガーゼカウントをしているイラスト

このナースはこの場面でどのように考えたのでしょうか?

ナースはこう考えた

「大変! 患者さんの腹腔内にガーゼが残ってしまう!」

執刀医に腹腔内のガーゼの検索を依頼したが、術野にはないと言われてしまいました。すると、麻酔科医師がレントゲン撮影を提案。開腹のままレントゲンを撮ったところ、骨盤内にガーゼ遺残を認め、無事に取り出して、事なきを得ました。

このままいくと・・・

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