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【連載】バーチャル症例検討 帰れま10!

【第17回日本褥瘡学会Close UP! 】①仙骨部の褥瘡悪化の要因とクッションの選び方

平成27年 8月28日(金)・29日(土)に仙台国際センターにて第17回日本褥瘡学会学術集会が開催されました。本大会では館 正弘先生(東北大学大学院医学系研究科形成外科教授)が大会長を務め、『先進的褥瘡研究の推進』をテーマに、初学者向けのスキルアップセミナーから褥瘡栄養学のような先進的・学術的なシンポジウム、教育講演など様々なプログラムで行なわれ、全国から約6,000人もの参加者があり、大盛況のまま幕を閉じました。

皮膚・排泄ケア認定看護師(wocナース)をはじめ、医師(内科医・外科医・歯科医ほか)・看護師・薬剤師・栄養士・PT・OT・ケアマネ・福祉用具専門相談員など、褥瘡に関わる専門家が一堂に会し、まさにチーム医療の最先端を体現する日本褥瘡学会学術集会から、そのプログラムの一部を紹介します!


演者

【座長】

切手 俊弘先生の写真

切手 俊弘先生(彦根市立病院外科 副部長)

内藤 亜由美先生の写真

内藤 亜由美先生(藤沢市民病院医療支援部地域医療連携室WOC相談室)

【司会(影の声:出題ナレーション)】

安部 正敏先生の写真

安部 正敏先生(医療法人社団廣仁会札幌皮膚科クリニック 副院長)

内容

本プログラムは、学問体系として高度化した褥瘡において、初心者が楽しく学べることを目的としたビギナー向けの企画として2年前の第15回日本褥瘡学会学術集会ではじめて開催され、大好評を博した内容の第2弾です。

セミナー様子

皮膚科医、形成外科医、皮膚・排泄ケア認定看護師、薬剤師、理学療法士の各プレゼンターから、褥瘡への評価・アプローチ法についてクイズ形式で出題され、会場の参加者が三択の選択肢から回答する全員参加型のワークショップです。

参加者はグー・チョキ・パーで回答 参加者はグー・チョキ・パーで回答

いずれのクイズも臨床的な知識を問うもので、普段自分が行なっている褥瘡治療・ケアを見直すきっかけとなり、褥瘡いきなり参加者個人に話を振るようなことがない安心感から、本プログラムの参加者は今学会でも会場からあふれるほどでした。

その人気プログラムを下記に紹介します。

経管栄養で悪化した褥瘡の1例(柿元 奈緒子先生/大阪鉄道病院看護部 皮膚・排泄ケア認定看護師)

褥瘡患者に応じた適切なクッションとは?

【症例】うっ血性心不全、尿路感染症を患う87歳女性。全介助で車椅子移動をしており、日中は車椅子座位、適切に座位を維持できず、右側に傾くためクッションを挟んでいた。褥瘡としては、仙骨部と右臀部に3箇所の表皮剥離と、創周囲全体に紅斑があり、熱感・疼痛はなく、DTIを疑う初見もなし。

柿元 奈緒子先生の写真

柿元先生は、このような患者さんに対する不適切なクッションとして、『褥瘡予防・管理ガイドライン(3版)』を紐解きながら、“ビーズや空気などの円座は、その周囲の皮膚軟部組織を圧迫し血流を阻害すること”、“円座の薄さでは、臀部を沈み込ませることにより、広い支持面を確保できなくなるため、臀部への負荷を減らすことができないこと”から、褥瘡患者へ円座を使用しないように勧めること(推奨度D)と解説しました。

仙骨部の褥瘡悪化の要因とその対処法は?

【症例】前述の患者が、入院後に嚥下障害を認めたため、60度頭側挙上した座位にて鼻腔から経管栄養投与の実施となったが、その1週間後に褥瘡が悪化した。3箇所の褥瘡部に対するDESIGN-Rでの評価は16点、9点、6点だった。

柿元先生は、仙骨部の褥瘡が発生した理由として、

  1. 車椅子全介助・右に傾いた姿勢→自力で圧迫・ずれ予防が困難
  2. おむつ使用→皮膚湿潤
  3. 円座の使用→臀部血流を阻害

をあげ、そこに経管栄養時の長時間の60度頭側挙上が仙骨部の褥瘡悪化をもたらしたと解説しました。

このような場合への適切な対応法として柿元先生は、頭側挙上の角度を30度にすることをあげました。

その理由として、頭側挙上により臀部は上方に上がるが、身体は重力により下がり、両者の力のずれにより褥瘡が発生すること、頭側挙上の角度が高いことで臀部への圧が高まることから、頭側挙上の角度を低くし、褥瘡部をできる限り低圧にすることが重要と解説しました。

一方、低い角度では誤嚥のリスクが懸念されますが、『静脈経腸栄養ガイドライン(第3版)』では、“胃・食道逆流症に伴う誤嚥性肺炎の予防には、経腸栄養剤投与中は頭側を30~45度に挙上することを推奨している”ので、両者の観点から30度の頭部挙上にて経管栄養投与が適切と解説しました。

この他、この患者には背抜きを実施し、ポジショニングクッションを車椅子のすきまを埋めるように圧分散などを行なうことが適切と解説しました。

次回は近藤 龍雄 先生による「退院時関係者カンファレンス」「骨と踵の除圧ポジショニング」についてです。

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