【連載】訪看ステーション「よつば」の公開カンファレンス

CASE17 主治医の方針が見えないときのアプローチ

執筆 川上 加奈子(かわかみ かなこ)

株式会社のものも よつば訪問看護リハビリステーション 看護主任

困難事例17 ターミナル期というのに代理受診が続けられているケース


小さな町のクリニックに通院中の82歳男性のBさん。胆管がんを有しているが、高齢のため進行はゆっくりであると考えた主治医の方針により、積極的な治療はせずそのまま経過観察していた。
その後、急速に腫瘍マーカー値が上がったため、がんの専門病院を紹介され検査したところ、末期であることが判明した。しかし、その後はクリニックの定期診察に戻り、クリニックから訪問看護の依頼がありケアを開始した。
主治医から家族には、ターミナル期ではあるが、積極的な治療は高齢のため無理であり、まだ自宅でみれる状況であるため、今まで通りの通院のみでかまわないと言われたとのこと。また、クリニックまでBさんを連れてくるのが大変であれば代理受診でかまわないとも言われ、娘が代理受診を継続していた。


カンファレンスの理由

Bさんの衰弱は徐々に進み、痛みも出はじめていたが、ずっと娘による代理受診のまま往診に切り替えられることもなく、麻薬の処方まで始まってしまった。そこで今後の診察をどのように行っていくべきかについて、ケアマネジャーとともにカンファレンスを開くこととなった。


かなのイラスト
かな:はじめは私も通院が大変なら代理受診でかまわないと言ってくださる先生は優しいなと感じていました。看護師から、今の痛み止めではあまり効いてないようですと手紙を書けば薬を変更してくれて、「これで効かなければモルヒネに変更を考えています」という返事をくださったりもしたので、コミュニケーションが取りやすい先生だなと感じていたのですが。

りんのイラスト
りん:そうですね。看護師の手紙に返事をくださる先生は少ないですからね。

かなのイラスト
かな:はい。返事はその1回だけでした。それでも家族を通して看護師からの助言や報告が反映されていればいいのかなと考えていました。
そこで、その後もマメに「食事が摂れなくなってきている」や「便の色がやや白っぽくなってきているのが気になる」や「浮腫が出てきている」など、FAXで連絡をしていたんです。けれど、主治医からは採血など検査もなく、ただ娘さんの代理受診を継続して、薬を麻薬に変えられていかれたので、やや驚いてしまって・・・。

りんのイラスト
りん:麻薬開始ですか。そもそも2か月近く受診していないことが心配ですよね? そこは受診するように促さなかったんですか?

かなのイラスト
かな:もちろんご家族に促しました。娘さんも連れて行かないとねと話されていて、その後もマメに受診されていたので、月に1回くらいはBさん自身が受診できていると思っていたのです。けれどよく話を聞いてみたら、「代理受診で大丈夫だからと言われたので」と、ずっと連れて行ってはいなかったことが先日判明しまして。

りんのイラスト
りん:そうでしたか。そこはこちらも、もう少ししっかり把握すべきでしたね。わかっていれば看護師から往診を依頼することもできたかもしれませんね。

かなのイラスト
かな:はい。確かにその通りですね。私も確認不足だったなと反省しています。ただ主治医もBさんの通院が困難なことはわかるはずですから、訪問診療に切り替える提案をしていただけるとよかったなと思います。

ケアマネジャーのイラスト
ケアマネジャー:まずご家族には、今後の診察をどのようにしたいと考えているかを再確認しないといけませんね。
今のまま代理受診を続けて、「緊急時にだけ来てもらう往診」を追加していくか、「定期的に診察に来てもらう訪問診療」に切り替えるのかですね。状況的には訪問診療のほうが安心な気がしますね。

かなのイラスト
かな:私もそう思います。先日娘さんに、まめに代理受診するのも大変なのでは? と聞いたところ、「先生に家に診に来てもらえたら助かるし安心だけど、先生からそんな話が出ていないのに自分からはなかなか聞きづらくて」と話されていました。

ケアマネジャーのイラスト
ケアマネジャー:そうですよね。でも、麻薬も開始していて大事な時期ですからね。
それならば、「外来受診が困難で代理受診をさせていただいていましたが、先生が自宅に診察に来て診ていただくことはできるでしょうか?」とご家族から聞いていただくのはどうでしょう? それならば質問しやすいのでは?

かなのイラスト
かな:そうですね。診断ができない看護師から主治医に、「訪問診療に切り替えなくて大丈夫ですか?」とは打診しづらいですものね。ここはご家族に働きかけていただいたほうがよいでしょう。

りんのイラスト
りん:もしそのクリニックが、往診はやっていても訪問診療はやっていなかった場合、主治医が変わることになりますが、そこはご家族にとって大丈夫ですか?

かなのイラスト
かな:はい。それは特に問題ないようです。しっかり診てもらえるなら、主治医が代わってもかまわないと言われていました。

ケアマネジャーのイラスト
ケアマネジャー:では、その方向で検討してみましょう。またご家族がご自宅での看取りを考えていないのであれば、緩和ケア病棟の申し込みも必要になってくると思いますが、それには主治医の意見書が必要になるので、ご家族から併せて主治医に聞いていただきましょう。

かなのイラスト
かな:はい。では私からは、娘さんが主治医にうまく意図を伝えられなかったときのために、「ご家族は、先生が定期的に診察に来てくださる訪問診療を希望されていますので、お忙しいとは思いますがご検討願えますか?」とフォローのFAXを送っておくことにしますね。

りんのイラスト
りん:お願いします。


こうして家族から主治医に質問・相談という形で依頼をしてもらうこととなった。
しかし、主治医からは意外なほど簡単な返事が来たのみで終わってしまったと家族から報告があった。家族もこれには困惑気味であった。


ほのかのイラスト
ほのか:娘さんに、主治医の先生と話せたかを尋ねたところ、「訪問看護師さんからの依頼があれば、夜でもよければ往診に行くよ」と言われただけで、定期的に来てくれる話は出なかったそうです。
また、緩和ケア病棟への入院の話をしたところ、「まだまだ急にどうこうなるようなレベルじゃないから、入院なんて先の話だよ」と言われてしまい、それきりになったとと話されていて・・・。

かなのイラスト
かな:困りましたねえ。ここ2か月は代理受診しかしておらず、採血ももちろんしていないし、診察もされていないのでとても心配です。
それにターミナルと診断された時点で、緩和ケア病棟への申し込みの話が出てもおかしくないと思うのですけれどね。

りんのイラスト
りん:確かにそうですね。緩和ケア病棟はかなり申し込みが多いので、予約をしていても入れるまでに半年待ちなどもよくあります。
急変まですればどこかの病院が受け入れてくれますが、ターミナル期で、麻薬でコントロールすれば在宅生活が可能なレベルになると、病院では退院させる方向になりますからね。
こういうときの受け入れ先として、緩和ケア病棟は重要になってくるのですが。

ケアマネジャーのイラスト
ケアマネジャー:家族を休ませるためにショートスティを利用してもらうにしても、麻薬を使用していると探しにくくなるのも事実ですから、緩和ケア病棟の存在は有難いですよね。

かなのイラスト
かな:もしかすると娘さんの訴えが、上手く伝わっていないのかもしれません。再度、こちらからも主治医にアプローチしてみます。私たちが把握しきれていない主治医の考えや想いもあるかもしれませんし。

たーちんのイラスト
たーちん:主治医の治療方針が見えないときは、看護師も待ちきれずに、ついダイレクトに確認したくなりますが、家族と主治医の関係性を悪化させるリスクもあるので慎重に動かないとなりませんね。
ただ、状況によっては、あまり待っていられない場合もあるので、しっかりその見極めを行い、早めに担当者会議を設けて、本人、家族、ケアマネジャー、看護師の意見をきちんとまとめてから主治医にアプローチしていく必要もあると思います。
皆さん、いい結果が出ることを期待していますよ。


次回は、このケースのBさんその後について紹介します。



ステーション「よつば」スタッフプロフィール

りん(所長)
訪問8年目(看護歴32年救急他)在宅ケアでの創意工夫の才能はピカイチ。勉強家で人情が厚く面倒見がよい。スーパーポジティブ思考の持ち主。
さき
訪問6年目(看護歴28年オペ室他)
神社仏閣巡りが趣味の歴女。またDIYも得意。面白き事もなき世をおもしろくが座右の銘。夢への妄想パワーは半端なし。
たーちん
訪問11年目(看護歴33年):スーパーグランマナースで超自由人。しかし可愛い笑顔で憎めない。利用者さんの為ならエンヤコラ。テニスから茶道までサラリとこなす我がステーションの親分的存在。
ほのか
訪問1年8カ月(看護歴15年小児科他)老若男女に好かれる天性の明るさの持ち主。癒し系キャラ。現在、スポーツクラブのZUMBA(ダンス)にハマっている。
かな(主任)
訪問5年目(看護歴16年。NICU他)思い込んだら一直線。やや天然ボケあり。訪問看護と猫と執筆活動(この原稿含)と音楽活動をこよなく愛している二児の母。


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