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心不全の看護|原因、種類、診断、治療

編集 ナースプレス編集部

Webサイト「ナースプレス」編集部

【目次】


心不全とは

生活習慣病やさまざまな基礎疾患、加齢などが原因となり、心機能、特に左心室のポンプ機能が低下したことで起こります。心臓のポンプ機能の代償機転が破綻し、心拍出量低下、末梢循環不全、肺・体静脈系のうっ血をきたすので、体内の血液循環が障害され、全身の器官に十分な酸素が行き渡らない状態となり、日常生活に障害を生じます

心不全は、分類方法によりいくつかの種類に分けられます。

進展速度(時間)による分類:急性心不全、慢性心不全

心臓のポンプ機能が破綻し、血液循環を保てなくなった状態にあり、その症状や徴候が急激に出現する病態を急性心不全といいます。軽症のものから、死に至るものまで、症状や徴候の発現は多様です。慢性心不全は、慢性的な心筋障害による心臓のポンプ機能の低下によって、代償機転ではカバーできなくなった状態です。

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血行動態異常によるうっ血での分類:左心不全、右心不全、両心不全

右心房圧が上昇し、中心静脈圧も上昇します。その結果、全身の静脈圧が上がり、体静脈のうっ血を来します。主な症状には、浮腫が上げられます。左室拡張終末期圧が上昇すると、左房圧が上昇し、肺静脈圧が上昇します。さらに、肺うっ血を来します。このような状態が左心不全です。起座呼吸やチアノーゼ、乏尿などの症状がみられます。

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心拍出量の高低による分類:低拍出性心不全、高拍出性心不全

頻脈、心筋収縮機能の亢進、循環血液量の増加、末梢血管抵抗の低下により心拍組織の代謝が亢進し、必要な心拍出量が増加し、高拍出性心不全を起こします。
反対に、ポンプ機能の低下などで十分な心拍出量が得られない状態を低拍出性心不全といい、一般的な心不全はこの状態を指します。

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心不全の原因

心筋症、弁膜症、虚血性心疾患(心筋梗塞・狭心症)、先天性心疾患といった心疾患のほか、高血圧、甲状腺疾患などが原因となります。さらに、腎疾患、呼吸器疾患、内分泌疾患などの悪化や感染、ストレス、疲労、加齢なども原因になります。

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心不全の症状

心不全の種類により出現する症状は違います。

右心不全

右心室のポンプ機能が低下して右心房圧が上昇し、右心房や静脈系に血液のうっ滞が起こり、頸動脈怒張、下肢浮腫、腹水、肝腫大、腸管浮腫などが現れます。

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左心不全

左心室のポンプ機能が低下して左心房圧が上昇し、左心房と肺静脈に血液のうっ滞が起こり、肺にうっ血(肺水腫)を生じます。その結果、血性泡末痰がみられたり、湿性ラ音が聴取できるようになります。また心拍出量低下により、血圧低下、頻脈、チアノーゼなどが出現し、さらに主要臓器への血液供給不足により、全身倦怠感、四肢冷感なども現れます。また、呼吸困難は、症状の進行に伴い、労作性呼吸困難→発作性夜間呼吸困難→安静時呼吸困難と進行していきます。

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心不全の診断・治療

[診断]

心不全の診断は、基本的な症状観察や診察、胸部X線や血液検査、心電図検査、心エコーによって行い、疾患によっては、心臓カテーテル検査も必要となります。各検査で心不全の状態を把握し、病状に合わせて治療を行います。

血液検査脳性ナトリウム利尿ペプチド(BNP)の濃度をチェックすることで、心不全の重症度が分かるので指標にします。BNP値は、血液検査後すぐに判明する便利なバイオマーカーです。BNPをガイドしながらの心不全治療は、スクリーニングなどの予防医療だけでなく、重症化防止、さらには医療連携のツールとしても有用であると考えられます。

これらの検査で、心不全の原因の特定、重症度の判断をします。原因疾患があれば、それに対する治療を行います。

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[治療]

また、心不全そのものの治療と原因となっている疾患への治療を行います。急性期であれば、心臓負荷の軽減を目的とした利尿剤による水分調節、血管拡張薬などの薬物療法の他、必要に応じて酸素投与やNPPV(非侵襲的陽圧換気)などを用います。

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心不全では、相対的に体内の水分量が多いことから、OUTバランスになるような治療を行います。しかし、浮腫を合併しているにも関わらず血管内の循環血液量が不足していることもあり、その場合は輸液が必要となります。循環血液量を保たなければ、臓器障害を来してショックになるためです。

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また、心不全では、循環不全により腎血流が低下し、腎機能障害に陥りやすいケースがあるため腎機能検査は不可欠です。肺炎などの合併症が起きている場合があり、炎症データの確認も必要です。

慢性心不全は治る病気ではないため、薬物療法が主となります。病状に合わせて、利尿剤、強心剤、抗凝固剤等を服用します。

例えば急性心筋梗塞が原因の場合、上記の治療に加え緊急のカテーテル治療であるPCI(Percutaneous Coronary
Intervention;経皮的冠動脈インターベンション)がよく行われます。PCIで治療が困難なら、冠動脈バイパス手術も検討します。

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心不全のガイドライン

心不全のガイドラインは、急性心不全治療ガイドラインと慢性心不全治療ガイドラインに分かれています。

急性心不全

急性心不全治療ガイドラインでは急性心不全を「心臓に器質的および/あるいは機能的異常が生じて急速に心ポンプ機能の代償機転が破綻し,心室拡張末期圧の上昇や主要臓器への灌流不全を来たし,それに基づく症状や徴候が急性に出現,あるいは悪化した病態」」と定義しています。そして、治療は、①早期診断・重症度評価・症状改善・血行動態安定化②薬物療法および非薬物療法の適正化・早期離床③患者教育・生活の質向上・急性増悪予防の3段階で進められるとされています。

慢性心不全

慢性心不全治療ガイドラインでは、慢性心不全を「慢性の心筋障害により心臓のポンプ機能が低下し,末梢主要臓器の酸素需要量に見合うだけの血液量を絶対的にまた相対的に拍出できない状態であり,肺,体静脈系または両系にうっ血を来たし日常生活に障害を生じた病態”」と定義しています。

慢性心不全による活動量の低下は、患者のQOLと充実度を低下させるため、その改善は治療の主要目標となります。患者の自己管理能力を向上させることにより、予後は改善します。

自己管理能力の向上のため、患者及び家族に対する教育、相談支援を行います。具体的な相談内容としては、仕事、食事、ワクチン接種、喫煙、アルコール、安静と運動、旅行、入浴、避妊、性生活、精神症状などが挙げられています。

心不全の看護

心不全の患者さんは様々な病態を呈するため、「何によって心不全になっているのか」を考えながらケアしていくことが重要です。慢性心不全か急性心不全かどうかで介入の仕方も変わります。

慢性心不全の患者さんは、常に身体に負荷がかかった状態となっているため、脈拍が180回/分あっても動悸を感じなかったり、顕著な浮腫に気づかなかったりする人もいます。そのため、患者さんの訴えを鵜呑みにせず、客観的な情報からアセスメントすることが大切です。

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自覚症状から心不全の重症度を判別する場合、NYHA分類を使用すると、重症度に応じて症状がどのように現れるかがわかります。また、浮腫は下肢にみられるのが特徴です。足背から症状が現れ、膝下あたりまでむくみます。さらに大腿部までむくんでいる場合は、かなり進行した状態と判断できます。浮腫の程度はアセスメントスケールを活用することで、評価を統一することができます。

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心不全の治療では薬剤療法により心臓の負荷を軽減させることがあり、特に急性心不全では、さまざまな薬剤を使用することがあります。これらのなかには、配合禁忌のものや電解質異常を引き起こす薬剤もあるので注意が必要です。

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