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【連載】山内先生の公開カンファランス

第128回 【解説編】インスリン注射が必要となった患者さん

解説 山内豊明

名古屋大学大学院医学系研究科 教授 医学博士/看護学博士/米国・登録看護師、診療看護師/保健師

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顕在化している課題と潜在している課題

 まずは、事例をみながら、どこに課題があるかを考えていきましょう。元々の疾患は、一過性脳虚血発作です。認知症もなくADLも自立しているとのことですが、この疾患を発症した患者さんは、脳梗塞を発症する可能性もあります。一過性脳虚血発作の段階で治療を行っているため、脳梗塞発症のリスクは低下しているかもしれませんが、まったくゼロというわけではありません。ですから、今回の患者さんは、そういったリスクを抱えているといえます。

 次に、入院したことで発覚した糖尿病についてです。患者さんは血糖コントロールの必要性については理解していると思われますが、自己注射ができない、間食を完全に止めることができないといった問題があります。

 さらに、自宅には、ADLが自立しているとはいえ、糖尿病で全盲の息子がおり、患者さんが血糖コントロールを担っている状況です。

 まず、顕在化している課題を考えましょう。多くの人が書いてくれているように、怖くて自分で針が刺せない(自己注射、血糖測定ができない)、間食をしてしまうという血糖コントロールに関することが挙げられます。そして、潜在していた課題もみえてきました。現在は、認知症もなくADLも自立していますが、患者さんは80歳代と高齢です。脳梗塞を発症するリスクも少なからずありますし、今後体調を崩さないとは言い切れない状況です。そんな中で、長男の血糖コントロールも担っています。退院しても当分はこのまま過ごせるでしょう。ですが、いつこの状況が崩れるかわかりません。今回の入院を今後のことを考えるきっかけとして、遠方にいる次男にも来てもらい、今後どうするのか、何かあったときに地域で頼れるのはどこなのか、といったことを確認しておくとよいのではないでしょうか。

課題を捉えるときは視野を広く包括的に考える

 Q1は、この事例の課題を挙げてもらいました。ここでは、視野を広く患者さんを包括的に捉えて、前述したようなことが挙げられるとよいですね。事例のなかの看護師さんは、病棟勤務ですから、自分が主にかかわるとしたら、患者さんが自己注射をできるようにすること、血糖コントロールができるようにすることになるでしょう。そこが課題となることは間違いありませんが、自分が主にかかわる部分だけではなく、その前後にも目を向けられるとよいですね。

 Q2と3は、Q1の回答を踏まえて考えていくことになりますね。病棟で患者さんとかかわるのですから、Q2と3では、血糖コントロールのことがメインとなっていてもおかしくありません。回答してくれた内容をみてみると、患者さんの「怖い」という気持ちに寄り添った方法を考えてくれています。このあたりは、みなさんさすがですね。

 最後に、「事例つづき」に書かれている間食を止められない、という点についても考えてみましょう。糖尿病患者さんの血糖コントロールは非常に重要であり、良好なコントロールを行うためには食事制限も欠かせない要素です。ただ、患者さんが80歳代であるということを考えると、必ずしも徹底する必要はなく、どの程度制限してもらうとよいのかという、ちょうどよい加減を考えることが必要でしょう。


【事例つづき】
遠方に住む次男に相談しましたが、金銭的理由から母と長男を施設に入れることはできないし、近隣にサポートできる親戚もいないとのこと。何度も主治医へかけあって、患者さんのインスリンを内服薬に切り替えてもらい、自宅退院となりました。
認知症もなくADL も自立しているため、介護認定は受けていません。退院後が心配です。


入院を今後のことを考えるきっかけと捉える

 インスリンの自己注射ができない、という問題をクリアして退院していきましたが、事例提供者は「心配です」と言っています。今回入院したことで、潜在している問題も見えてきました。事例提供者もこういったことを含めて心配に思っているのでしょう。前述しましたが、この機会に町の相談室や、地域で相談できるようなところにつないでおくとよいのではないでしょうか。そうすることで、今後何かあった際に、すぐに対応できるようになるかもしれません。

 患者さんをみるときは、病棟で自分が手を出せる部分だけでなく、その人全体や生活に考えを広げるようにできるとよいですね。



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