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【連載】よくわかる! 気管切開の大事なところ!

気管切開患者さんの吸引の手順

執筆 南雲秀子(なぐもひでこ)

大和青洲病院 看護師長/米国呼吸療法士(RRT) / 保健医療学修士(MHSc) 日本呼吸ケアネットワーク 理事

Nagumo

Kikansekkai

吸引前の準備

STEP1 バイタルサインを確認

パルスオキシメーターを装着してSpO2と脈拍を確認します。特に、陽圧人工呼吸を受けていて、かつ酸素も使っている患者さんは、吸引によるSpO2低下の可能性が高くなります。そのため、パルスオキシメーターは吸引が終わるまで装着します。SpO2が低い場合は、あらかじめ患者さんに酸素吸入を行います。

STEP2 吸引カテーテルを選択

適切な吸引カテーテル(気管切開チューブの“内径”の1/2未満の太さ)を選択します(表3)。

STEP3 PPEを着用

病院や介護施設などでは、患者間の交差感染の危険があるため、PPE(体液の飛沫を浴びることを防ぐための個人防護具:エプロン・サージカルマスク・ゴーグルなど)の装着と清潔操作はしっかりと行います。在宅の場合は、患者さんの状況に合わせてPPEを選択します。

STEP4 手袋を着用

両手に清潔な手袋をつけるか、利き手に清潔な手袋、反対の手に不潔な手袋をつけます。利き手で吸引カテーテルの操作を行い、不潔な手袋をつけたほうの手で、患者さんの気管切開チューブに装着している回路や酸素を取り外します。在宅で手袋を使用する場合も、同様の方法で行います。

吸引の手技

STEP1 人工呼吸器・人工鼻・酸素吸入を外す

チューブに人工呼吸器・人工鼻・酸素吸入などが装着されているので、患者側のチューブを動かさないように十分注意しながら、不潔手袋をつけたほうの手で取り外します。着脱の際、コネクター部分をただ引っ張ったり、気管切開チューブを患者側に押しつけると、咳嗽反射が誘発されて患者さんに苦痛を与えてしまいます。着脱に慣れていないスタッフ
は両手で行うことが重要です。上手に外せれば、外しただけでは全く呼吸状態は変わらず、ムセや咳もないはずです(図3)。

STEP2 気管切開チューブ内の喀痰を吸引

清潔操作で、気管切開チューブと同じ深さまで挿入します(図4a)。そこで吸引圧をかけて、気管切開チューブの内腔にある喀痰を奥から手前に吸引します。咳嗽力のある患者さんは、咳で喀痰が中枢に集まり、ほとんどチューブ内だけに貯留していることもあります。その場合は、チューブの内腔をすべて吸引し、喀痰の貯留音がなくなった時点で吸引は終了です。

もし、コネクターを外した時点でチューブ内に喀痰がみえていたり、コネクターに入るほど多量の喀痰がある場合は、例外的に吸引圧をかけて手前から痰を吸引します。その際、チューブの長さを超えないように注意します。

STEP3 気管切開チューブより先の気管内へ吸引カテーテルを進める

気管切開チューブの長さと同じ深さまで吸引しても、喀痰を十分に除去できない場合は、さらに吸引カテーテルを進めて、その先の喀痰を吸引しなければなりません。ここから先、カテーテルは気管の中を進みます(図4b)。

気管の内壁に接触すると、正常な反射が保たれている患者さんであれば、強い咳嗽反射が起こります。吸引カテーテルは先端以外に側孔のあるものが多く、内壁に沿って進んでいる間はそれほど粘膜に吸いつきません。ただ、進めていくと気管分岐部に衝突し、気管の内部を傷つけることがあるため、注意が必要です。

POINT 吸引圧をかけるタイミング

喀痰が気管の先のほうにある場合は、圧をかけずに吸引カテーテルを進めます。十分な深さに到達したと思われたところで圧をかけ、吸引カテーテルを引き抜きながら吸引します。前述したように、気管切開チューブのすぐみえる場所に多量の喀痰がある場合は、まず手前の喀痰を吸引してもよいでしょう。

吸引終了のタイミング

急性期の患者さんはできるだけ短時間で終わらせる

気管切開チューブの吸引は、「できるだけ短時間」「5~ 10秒未満」としている手順書が多いと思います。これは、特に急性期で呼吸状態が不良の患者さんにおいて、吸引による咳嗽で呼吸パターンが乱れるおそれがあるためです。ほかに、吸引圧により、人工呼吸器による陽圧で膨らませた状態に支持されていた肺が虚脱(つぶれる)することで、吸引終了後にSpO2が低下する危険性もあります。

状態が安定していない患者さんの吸引を安全に行うには、吸入酸素濃度が高い(おおよそ50%以上)患者さんや、気道内圧、特にPEEP圧が生理的PEEPより高く設定(おおよそ6cmH20以上)されている患者さんでは、手順を順守し、できるだけ短時間に吸引を終了することが重要です。

痰が多く吸引が長くかかる患者さん

FiO2が高めで喀痰が多く、吸引の時間が長くなる場合には、必ずパルスオキシメーターでSpO2を確認しながら吸引します。SpO2が下がってしまい1回で吸引しきれない場合には、一度もとの状態(人工呼吸器に装着、または酸素吸入を再開した状態)に戻してSpO2が回復したことを確認してから再度吸引する必要があります。一度に何回も吸引が必要になる場合には、吸引開始前に深呼吸や呼気介助を行い、末梢の気管支にある喀痰をできるだけ中枢の気管に集めて一度に終わらせるか、吸引の頻度を増やして対応します。

吸引しても低酸素にならない安定した患者さん

FiO2が低く(30 ~ 21%)、自発呼吸や咳嗽力が強い患者さんは、吸引前後でSpO2が全く低下しなかったり、咳嗽によりSpO2が上昇することもあります。このような患者さんで喀痰が多い場合は、やや長めに吸引を行ってもそれほど問題はありません。

ただし、吸引が長くなると咳で苦しいので、吸引前に深呼吸を促して喀痰をできるだけ中枢の気管や気管切開チューブ内に集めます。吸引時間を短縮でき、患者さんへの侵襲も軽くなります。


参考 ・ 引用文献
●日本呼吸療法医学会:気管吸引ガイドライン2013(成人人工気道を有する患者のための).
 人工呼吸 2013;30(1):75-91.http://square.umin.ac.jp/jrcm/pdf/kikanguideline2013.pdf(2015年12月21日閲覧)
 
(ナース専科2016年2月号より転載)