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【連載】山内先生の公開カンファランス

第133回 既往歴に脳梗塞と高血圧がある、脱水で入院してきた患者さんのリスクを考える

解説 山内豊明

名古屋大学大学院医学系研究科 教授 医学博士/看護学博士/医師/看護師/保健師/米国・登録看護師、診療看護師

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今回は、既往歴と入院してきた症状とその後の治療から、どのようなリスクが想定できるかを考えてもらいました。

【事例】
[S・Nさんから提供された事例]
脱水で入院してきた80歳代の弾性。既往歴には脳梗塞と高血圧があります。小柄な方で、1日に点滴を1500ML入れていました。輸液の指示が出たときは脱水だったのですが、症状が改善しても減量はされませんでした。


事例について、どう考えるかを聞きました。ナース専科コミュニティ上で、10月にアンケートを実施。回答者数は、74名。

Q1.事例の患者さんは現段階でどんなリスクが想定できますか?

・小柄な方というだけでは輸液量を設定するのは危険であると思う。症状改善後の過剰輸液により、浮腫による体重増加や電解質異常、心不全や腎機能障害が起こるのではないかと考えられる(TSさん)

・体液量が多くなり、心機能や腎機能に負担がかかる。そのため心不全を起こす恐れがある(CITYさん)

・心不全(はてさん)

・高血圧悪化、心負荷(みほさん)

・感染、発熱(えいさん)

・心不全、再破裂、浮腫、体重増加、肺水腫(ちゃんさん)

・溢水、心不全(いしこさん)

・高血圧性の脳出血、心房細動があれば、再梗塞、インの入れ過ぎによる心負荷(心不全)(Mさん)

・インアウトバランスの乱れによる電解質異常(まさん)

・水分を入れ過ぎるよる浮腫が発生する恐れがある。プラスバランス(よしさん)

・輸液の入れすぎで心不全になるリスクがある(ミニーさん)

・心不全(pさん)

・心不全、溢水、電解質異常(ぽぽさん)

・輸液量が多く溢水傾向となり心不全徴候が出現(なまけものさん)

・肺水腫、腎機能の悪化、電解質異常(混合さん)

・高血圧であること、高齢で心臓、腎臓に負担が大きいのでインばかりでなくて、アウトもみないと心不全の原因になってしまう(てまさん)

・過剰な輸液投与により心負荷がかかり、心不全を起こすリスクがある(おもちさん)

Q2.この患者さんのどんなところに注意して観察しますか。理由も教えてください。

・血圧低下、浮腫や体重増加、心拍数の増加、呼吸回数の増加や労作時の呼吸困難、SpO2の低下、頸動脈の怒張などがあれば心不全を起こしている可能性が高いため、注意して観察する(TSさん)

・体液量が多くなったことで、心臓や腎臓に負担がかかり、心不全を起こす恐れがあり、浮腫や呼吸困難感が出現する可能性があるので、浮腫や呼吸困難感の有無を観察していく(CITYさん)

・水分出納(はてさん)

・高血圧に伴う症状出現の有無。心負荷による症状出現の有無(みほさん)

・体温や全身状態。感染リスクが高く、高齢なので何が起こってもおかしくないです!(えいさん)

・心肥大、インアウトバランス、浮腫、x線、心不全、肺水腫になっていないか(ちゃんさん)

・呼吸状態。動機や胸部症状など。心不全徴候などが出てくる可能性がある(いしこさん)

・心電図波形、心拍数や血圧の変化、時間尿、インアウトバランス、呼吸状態、酸素飽和度、肺の副雑音、意識レベル、四肢の動き、患者の自覚症状、採血結果、胸部レントゲン写真、心エコー結果。Q1に記載したリスクを観察し、早期発見するため。(Mさん)

・バイタル、インアウトバランス、尿量、浮腫、食事量、意識レベル、腎機能(まさん)

・体重、バイタル、インアウトバランス(よしさん)

・呼吸状態やバイタル、全身に浮腫はないかなど注意する。心不全になると呼吸状態は悪化するし、全身に浮腫が出てくるから(ミニーさん)

・尿量→インアウトのチェック、浮腫の有無→目に見える徴候、そのほか、血液データ、バイタルサイン など(pさん)

・体重変化、呼吸音、浮腫、呼吸状態、呼吸苦、咳、痰(ぽぽさん)

・心不全徴候である呼吸状態の悪化や起座呼吸、四肢浮腫の有無を確認する(なまけものさん)

・意識レベル、呼吸状態、けいれん、浮腫、尿性状、回数(混合さん)

・喘鳴、咳からただの風邪ではなくて、インで補液したため、右心不全を起こしていないか。インアウトのバランスをみていかなくてはならない(てまさん)

・インアウトバランス→インの量が多いため、それに見合った尿量が出ているか計測する必要がある。下肢の浮腫の有無→過剰な輸液投与により、全身の循環が悪くなる可能性があるため(おもちさん)


【事例つづき】
点滴が始まってから4日くらいでときどき喘鳴、咳嗽、微熱がありました。その他のバイタルに以上はありませんでした。


さらに、事例続きをみて、どう考えたかを聞きました。

Q3.患者さんがどういう状態になっていると考えられますか。 Q4.Q3で考えた状態かどうかを判断するためには、どのような情報を集めますか。 ニックネーム
過剰輸液による心負荷がかかり、心不全のような症状が起きているかもしれないと考えられる 血圧低下、浮腫や体重増加、心拍数の増加、呼吸回数の増加や労作時の呼吸困難、SpO2の低下、頸動脈の怒張などを確認する TSさん
心不全 呼吸困難感の有無や酸素飽和度の状態、また、浮腫の有無を観察していく CITYさん
心不全 浮腫の有無、息苦しさの有無、酸素飽和度 はてさん
心不全 浮腫の有無。体重増加の有無。尿量チェック みほさん
肺炎や心不全 熱型、咳や痰の量や性状、血圧 えいさん
肺水腫、心不全 心肥大、ピンク様泡沫痰、浮腫、インアウト ちゃんさん
心不全徴候があり、喘鳴が出てきている 採血、胸部レントゲンや心エコーなど全身の精査を依頼する いしこさん
①循環血液量が増えて、心臓に負担が生じている状態。②脳梗塞の後遺症の記載はなく不明ですが、もし嚥下機能に障害があれば、誤嚥性肺炎の状態も考えられる。あるいは、再梗塞 ①胸部レントゲン画像、採血結果、血ガス結果、時間尿、インアウトバランス、尿の性状、四肢の浮腫みの有無、痰の性状、心エコー結果、心電図波形、冷汗の有無、チアノーゼ、自覚症状。②胸部レントゲン写真、肺の副雑音、酸素飽和度、痰の性状、脳のCT画像、四肢の動きの変化、瞳孔所見、飲水の様子 Mさん
プラスバランスで胸水貯留。急性心不全の可能性が高い インアウトの量、バイタル よしさん
心不全になっている 胸部レントゲンを撮ってもらう、バイタル測定と胸部の聴診をする、採血をする ミニーさん
負荷が多過ぎて胸水が貯留してきている状態 肺音の聴取・SpO2測定・胸部レントゲンの画像 pさん
心不全 体重変化、呼吸音、浮腫、呼吸状態、呼吸苦、咳、痰 ぽぽさん
溢水状態 胸部レントゲンでCTRの拡大や胸水の有無、心エコーで心機能低下がないか、四肢浮腫の有無を確認 なまけものさん
肺水腫、心不全 レントゲン、血液エータ、心エコー 混合さん
脱水状態は良くなっている。しかし、右心不全の徴候がみられている。肺に水が貯留している状態なのではないかと考えられる 差ちゅれーション、呼吸音、心エコー、1日のインアウト、全身の浮腫の状態で心不全の状態を観察する。血液検査、発熱などで感染していないか確認する てまさん
心不全を起こしている可能性がある 顔面や下肢の浮腫の有無、1日の尿量(インアウトバランス)、入院時からの体重の増減、倦怠感や呼吸苦の有無、頸動脈怒張の有無 おもちさん



次回は、山内先生の解説を紹介します。