【連載】睡眠時無呼吸症候群の病態とケア

2.睡眠時無呼吸症候群の合併症(睡眠時無呼吸症候群を放置するとどうなるか)について知ろう

執筆 南雲 秀子

東京医療学院大学保健医療学部看護学科助教 看護師/米国呼吸療法士(RRT) /保健医療学修士(MHSc) 日本呼吸ケアネットワーク 理事

今回は、睡眠時無呼吸症候群の合併症について解説します。事例のように精密検査に消極的な患者さんにどのようにアプローチをするとよいのか、睡眠時無呼吸症候群を放置するとどのような状態になるのかについて紹介していきます。


目次


【事例】

 45歳のAさんは簡易検査でAHI(無呼吸低呼吸指数)23回/時の中等症の睡眠時無呼吸症と診断され精密検査を勧められています。先日起こした追突事故のため不安はあるものの、仕事が忙しいことを理由に入院してこれ以上検査を受けることには消極的です。
 一方、一緒に検査結果を聞きに来ていた妻は夫の自宅での様子を説明します。「結婚したころはそうでもなかったんですが、2、3年前に営業に転勤してから体重が増えて、いびきがすごいんです。とても同じ部屋では眠れなくて。朝も起きるのがすごくつらいみたいだし、休みの日は昼まで起きてこないんですよ。それに無呼吸のせいで血圧も高くなるってテレビで見たんですけど、会社の検診で高血圧だって言われたのに、医者に行くほどじゃないって言い張っていて……」
担当医は資料を見せながら説明を始めます。

呼吸停止が体に与える影響

医師説明イメージ図

深く眠ると呼吸が止まる。それによって何が起こるのでしょうか。目が覚めている状態で息を止めたと想像してみてください。酸素飽和度がほんの少し下がったくらいでも相当息苦しさを感じます。だから、ふつうはすぐに深呼吸をして酸素分圧を回復させるんです。

 ご自分で試してみますか?
(Aさんにパルスオキシメーターを装着してもらうとSpO2=97%でした。息止めをして2%下がるのを待ちますが、50秒ほどで我慢できなくなり1%下がっただけでギブアップしました)

 意識があれば、とてもそんなに長い間息を止めていられないのはおわかりになりましたね。睡眠中であれば、覚醒時ほど息苦しさに敏感ではありませんが、呼吸停止が長引けば眠っていても苦しさを感じて何とか息を吸おうとする行動が起こります。「溺れる夢を見て目が覚める」「息ができなくて苦しくて目が覚めた」などの自覚症状を伴う人もいます。完全に目が覚めてしまう場合もありますが、多くの場合、深い眠りから引き戻されて覚醒寸前の浅い眠りになるようです。

睡眠のグラフ

 ヒトの眠りのパターンを脳波で解析すると、一度深い眠り(3度から4度)になってから浅い眠りに戻る、というサイクルを一晩に数回繰り返します。眠りの前半に深い眠りがあるのが普通で、後半ではあまり深く眠りません。深く眠るたびに息が止まって目が覚めそうになるということは、深い眠りの時間が妨げられて浅い眠りしかない状態になります。そうすると身体は十分な休息が取れません。

 睡眠時無呼吸があると、息苦しさをたびたび感じるため交感神経が緊張した状態が続いて自律神経が乱れ、内分泌系に障害が起こります。その結果、耐糖能異常(高血糖)や高血圧、動脈硬化の進行などの恐れが出てきます。これらがその他の合併症の元になっていくのです。

2016年の日本人の死亡原因1)は、①がん ②心疾患 ③肺炎 ④脳血管疾患 ⑤老衰ですが、睡眠時無呼吸は死亡原因上位の疾患を合併することが多い病気として注意が必要なのです。

SASの合併症(SASを放置するとどうなるか)

1 脳血管疾患の合併

「脳卒中」と呼ばれる病気の約6割は脳梗塞で、続いて脳内出血、くも膜下出血と続きます1)。いずれも動脈硬化、高血圧、不整脈など睡眠時無呼吸症に関連した合併症がリスクとなる疾患です。睡眠中の呼吸停止によって体の中は低酸素血症の状態になるため、頻脈・交感神経の緊張による血圧上昇を起こします。自律神経が乱れることで心房細動をはじめとする不整脈が生じやすくなり、それによって心室内の血流がよどんで血栓ができ、血栓による脳梗塞の発症につながります。

 米国の研究では、AHI(無呼吸低呼吸指数)が3以下の患者さんと比較して、AHIが36以上の重症患者では脳血管疾患さんの発症リスクは3.3倍であると報告されています(図2)。

脳卒中の発症リスク比
Yaggi HK,et al:Obstructive sleep apnea as a risk factor for stroke and death.N Engl J Med 2005;353(19):2034-41.を元に作成

2 循環器障害の合併

 頻繁に呼吸が止まることによってひどい低酸素血症を繰り返すことと、二酸化炭素が貯まってアシドーシスになることは、特に循環器系に大きな負担になります。不整脈・心負荷が生じやすく、狭心症やさらに心筋梗塞の引き金にもなります。

呼吸停止に起因する問題

3 糖尿病の合併

 AHIが高くなるほどⅡ型糖尿病の合併率が高いことが知られています。原因としては低酸素血症を間欠的に繰り返すことや、睡眠と覚醒が繰り返されることが糖代謝の異常に関連していると考えられています。

 睡眠時無呼吸症による深い睡眠の欠如が夜間の成長ホルモン分泌を障害するため、脂肪の代謝に影響して筋肉が減って脂肪が増える原因になります。また、肥満が糖尿病のリスクとなります。このようにいずれも肥満との関連が高いことが知られています。
※成人でも夜間深い睡眠中に成長ホルモンが分泌されています。

 糖尿病は、動脈硬化の原因となり、さらに「狭心症」や「心筋梗塞」などの危険な合併症の引き金になります。加えて、高血糖状態が持続することによって身体の末梢の毛細血管に異常が起こることで合併症も生じます。眼球の毛細血管が出血(眼底出血)して失明に至ることもある「糖尿病性網膜症」、腎臓の糸球体にある毛細血管の異常によって腎機能が障害される「糖尿病性腎症」、四肢末梢の神経に障害が起きて痺れや痛みが生じ、進行すると麻痺を生じる「糖尿病性神経障害」が三大合併症と言われています。

 高血糖であることによる直接の自覚症状は口渇(喉の渇き)や頻尿など比較的「不快でない」ものなので未治療で放置されがちです。ただし、病期が進行してから出てくる症状では視力障害、歩行障害やしびれなどによってADLが直接障害されるため、そうなる前の治療が大切です。

【事例つづき】
主治医は最後にこう話しました。

 睡眠時無呼吸症を治療することで睡眠中の成長ホルモンの分泌が改善して体重が減りやすくなり、糖尿病のコントロールも改善することがわかっていますから、ぜひ精密検査を受けて、あなたにあった治療を始めましょう。

Aさんは、

 精密検査って言っても、先週やった検査とどう違うんですか。それに、次の検査をすればどの治療法が私にあっているのか一発でわかるんでしょうか。無呼吸の治療は苦しくってうまくいかない人のほうが多いってSNSで読んだんですけど……。


次回は、検査について解説します。


【引用・参考文献】

1)平成28年(2016)人口動態統計(確定数)の概況(2018年2月2日閲覧)http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/jinkou/kakutei16/dl/10_h6.pdf
2)Yaggi HK,et al:Obstructive sleep apnea as a risk factor for stroke and death.N Engl J Med 2005;353(19):2034-41.
3)Elisabet Martínez-Cerón,et al:Effect of Continuous Positive Airway Pressure on Glycemic Control in Patients with Obstructive Sleep Apnea and Type 2 Diabetes. A Randomized Clinical Trial.Am J Respir Crit Care Med 2016;194(4):476-85.


図・イラスト/たかはしみどり

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