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【連載】今さら聞けない! 基礎看護技術をおさらい

看護記録とは|目的と必要性

解説 大口祐矢

看護師 根拠がわかる看護義塾(http://kango.pw/)

【目次】

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看護記録とは

 看護記録は、看護師の思考(看護行為の目的や必要性の判断)、実施したケアを示すものです。ほとんどの医療施設で、看護業務の一つとして、患者さんごとに記載するようになっています。

看護記録の目的・必要性

看護記録は大事なケア実施の証拠

 看護記録は、看護師が“ケアを実施した”という大切な証しです。実践したケアの質の保証や評価をするためにも必要です。

 特に医療訴訟の際には、看護記録は診療録(カルテ)と同様に重要な証拠となります。看護記録に不備があった場合、必要なケアを行っていなかったと判断されてしまいかねません。

 看護師が自分自身の身を守るためにも、看護記録を的確に正しく記載することが必要だといえるでしょう。

情報共有としても重要

 看護記録は、他の看護師や医師、リハビリスタッフ、ソーシャルワーカーなどの他職種が情報共有をするためにも必要です。

 また、院内のみならず、退院後の在宅医療提供施設、転院先の施設で継続した看護を行うためにも必要な情報です。

 さらにいえば、現在、わが国では団塊の世代が後期高齢者になる2025年に向けて、地域包括ケアネットワークの構築が推進されています。地域の関連機関の連携が不可欠であり、ますます看護記録が重要視されていくと考えられます。

看護記録の構成

 看護記録は、以下の5つの要素から構成されています。

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