お気に入りに登録

【連載】今さら聞けない! 基礎看護技術をおさらい

看護記録書き方のポイント1|基礎情報の書き方の基本

解説 大口祐矢

看護師 根拠がわかる看護義塾(http://kango.pw/)

【目次】

※「紙での記録における注意点」以下の閲覧はログイン(登録無料)が必要です。

ここでは一般的な看護記録を解説しています。実際の記録は院内の記録規定に従いましょう。

キホンのキホン

事実を記録する

 看護記録は必ず事実を記録することが重要です。自分が実際にみていないことを憶測で書かないようにしましょう。また、記録に時間がかかるからといって、予定しているケアをあらかじめ記録しておくこともやめましょう。

 逆に、実施したケアは必ず記録するようにしましょう。記録が残っていなければ、ケアをしていないとみなされてしまいます。

責任の所在をはっきりさせる

 誰がいつ・どこで・どんなケアを行ったかなど、責任の所在がわかるように書くことが重要です。特に「誰が」については、担当医、担当看護師、当直医などで表すのではなく、人名を記すようにしましょう。

わかりやすい言葉・表現で記録する

 誰がみてもわかるような言葉や表現を用いるようにします。また、誤解を招くような表現も避けましょう。

 院内の他職種の医療関係者はもちろん、他の施設との情報共有や患者さん・家族への情報開示の機会があることも念頭に入れて記録する必要があります。

 特に略語は注意が必要です。院内で規定されている略語以外は使わないようにしましょう。できれば、略語を使用せずに、正しい名称で記録することが理想的です。

 また、造語や医療業界や院内特有の言葉も使わないようにしましょう。

・造語の例 カッコ内は正しい記述
R苦(呼吸苦症状)、QQ車(救急車)

・医療業界特有の言葉例
タキる(頻脈)、ステる・ステルベン(死亡する)、フラット(平坦)、ケモ(化学療法)

人権や人格を侵害する言葉や表現は使用しない

 看護記録にも倫理的配慮が必要です。人種、性別、国籍・本籍地、職業、経済状況、宗教、信条、社会的身分、障害や疾患に関することを記述する際には、人権や人格を侵害する言葉や表現を用いないように注意しましょう。

・人権や人格を侵害する言葉・表現の例
人種:外人、黒人
経済状況:貧乏、成金
障害・疾患:方輪、びっこ、めくら、ボケ(ボケる)

医療者が優位だと感じさせる表現は使用しない

 「やらせる」「実施させる」「指示に従わない・やらない」などの表現は、書いている側が意識せずとも医療者が優位に立っているような印象を与えてしまいます。

 「してもらう」「できない」「実施されない」など、患者さんに配慮した表現にしましょう。

カンファレンスや口頭指示の内容も記録する

 看護記録で忘れがちなのが、カンファレンスの記録です。参加できないスタッフもいるので、記録に残し、情報共有することが必要です。

 経過記録に、カンファレンスで話し合った内容やその結果、参加したスタッフの名前などを経時記録形式で記録しておきます。

 また、医師からの口頭指示も記録に残しておきましょう。これも経過記録に経時記録形式で、日時と指示した医師名、具体的な指示内容(「何を・どれくらい・どのように・どうする」)を記録します。


4月10日10時
口頭指示  田中医師より「脱水補正のため、生理食塩液500mlを100ml/hで投与する」

紙での記録における注意点

 電子カルテ上の記録では変更の履歴が自動的に保存されるため、改ざんを防ぐことができます。しかし、紙での記録の場合は改ざんが行なわれないように、また疑われることがないように記録する側が配慮する必要があります。

>> 続きを読む
ページトップへ