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【連載】今さら聞けない! 基礎看護技術をおさらい

看護問題リスト・看護計画の書き方|看護記録書き方のポイント2

解説 大口祐矢

看護師 根拠がわかる看護義塾(http://kango.pw/)

【目次】

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ここでは一般的な看護記録を解説しています。また、看護診断名にNANDA-I看護診断を使用しています。実際の記録は院内の記録規定に従いましょう。

看護問題リストの書き方

 看護問題リストとは、患者さんが抱える(もしくは抱えるだろう)問題(看護問題)を抽出し、優先順位を付けて列挙したものです。この看護問題をもとに看護計画を立案していきます。

看護診断名を使用する

 看護問題は、「看護診断」ともいいます。医師が疾患名をつけるように、看護師は患者さんが抱える問題に対して、看護診断名を付けます。

 看護診断は疾患名と同様、誰もが共通した認識がもてるように、表現を統一しなければなりません。現在、多くの施設ではNANDA-Iの看護診断が使用されていると思います。なお、他にカルペニートの看護診断があります。


NANDA-Iって?

 NANDA-Iとは「the North American Nursing Diagnosis Association internationalの略で、北米看護診断協会(NANDA :the North American Nursing Diagnosis Association)が提唱する看護診断です。臨床現場では「ナンダ」などとよばれています。

 NANDA-Iでは、診断ラベル(診断名)は13の領域に分類され、定義、診断指標、関連因子、危険因子といった要素によって構成されています。

 定期的に改訂が行われ、最新版は「NANDA-I看護診断 定義と分類 2018-2020」(2018年4月現在)です。しかし、電子カルテの更新作業などの問題から、最新版を使用するとは限らず、施設ごとに使用する版が異なっているのが現状です。

 なお、最新版では、72の看護診断が改訂されたうえ、新しい看護診断が7つ追加され、各診断に「ハイリスク群」「関連する状態」が新設されています。


優先順位は#(ナンバー)で表す

 看護問題リストは、優先順位の高い順に看護問題を挙げていきます。もっとも優先順位が高いものを#1としてリストの一番上に記載し、あとは順番に数を振って記載していきます。

 ちなみ、#の記号は一般的にはシャープとよばれますが、看護記録上ではナンバーといいます。

【例】
#1 非効果的気道浄化*1
#2 安楽障害*2
*1 T. ヘザー・ハードマン,編 上鶴 重美,訳:NANDA-I看護診断 定義と分類 2018-2020 原書第11版.医学書院,2018,p.487.
*2 T. ヘザー・ハードマン,編 上鶴 重美,訳:NANDA-I看護診断 定義と分類 2018-2020 原書第11版.医学書院,2018,p.568.

看護問題の抽出のポイント

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