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【連載】今さら聞けない! 基礎看護技術をおさらい

経過記録の書き方のポイント(SOAP、フォーカスチャーティング、経時記録)|看護記録書き方のポイント3

解説 大口祐矢

看護師 根拠がわかる看護義塾(http://kango.pw/)

【目次】

ここでは一般的な看護記録を解説しています。実際の記録は院内の記録規定に従いましょう。

経過記録は看護計画を実施した結果を記録

 経過記録には、看護計画に基づいた看護を実施した結果を記録します。経過記録は、看護記録の中でもメインとなる記録です。以下のような視点で記述します。

・患者さんからどのような反応が得られたのか
・患者さんの健康状態や看護問題がどのように変化したのか

POS(問題指向型システム)の考え方に基づいて書く

 経過記録は基本的に、POS(問題指向型システム、Problem Oriented System)の考え方に基づいて記録します。POSとは、簡単にいうと患者さんがもつ問題を解決するために医療を行うという考え方です。

 POSに基づいた診療録は、POMR (Problem Oriented Medical Record)と呼ばれています。

 経過記録においては、患者さんのもつ問題に焦点を当てて、その問題ごとに患者さんの様子や看護師が実施したケアを記録していきます。

経過記録の記録方法の種類

 経過記録の記録方法には、

  • SOAP(ソープ形式)
  • フォーカスチャーティング(DAR形式)
  • 経時記録

の3種類があります。

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