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【連載】今さら聞けない! 基礎看護技術をおさらい

経過記録 各形式(SOAP、フォーカスチャーティング、経時記録)の書き方のポイント|看護記録書き方のポイント4

解説 大口祐矢

看護師 根拠がわかる看護義塾(http://kango.pw/)

【目次】

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ここでは一般的な看護記録を解説しています。実際の記録は院内の記録規定に従いましょう。

書き方のポイント1書き方のポイント3も参照してください。

SOAP(ソープ形式)の書き方

S・O・A・Pの要素

 SOAP形式では、患者さんがもつ問題(看護問題)ごとに、S(Subject):主観的データ、O(Object):客観的データ、A(Assessment):アセスメント、P(Plan):計画に分けて記録します。

・S:主観的データ
 患者さん・家族が話したことなど。
 例:患者さんが発した言葉・訴え、自覚症状、家族が話した思いなど

・O:客観的データ
 観察や検査・測定などにより得られた情報など。
※実施した看護とそれによって得られた情報もここに記録する。

 例:検査データ、バイタルサイン、患者さんの表情・皮膚の色、症状など

・A:アセスメント
 SとOの情報から考えられること。
 例:患者さんがいまどういう状態なのか、今後どういう問題が考えられるのか

・P:計画
 アセスメントで考えらえた患者さんの状態を改善するためのケアなど

SOAP記述例
* T. ヘザー・ハードマン,編 上鶴 重美,訳:NANDA-I看護診断 定義と分類 2018-2020 原書第11版.医学書院,2018,p.487.

SOAPの考え方

一貫性を持たせることが基本
 SOAPを書くときには、一貫性を持たせるようにします。つまり、SとOがAにつながり、AがPにつながっていなければなりません。SやOと関連していないAやPを書かないようにしましょう。

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