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【連載】今さら聞けない! 基礎看護技術をおさらい

看護サマリーの書き方|看護記録書き方のポイント5

解説 大口祐矢

看護師 根拠がわかる看護義塾(http://kango.pw/)

【目次】

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ここでは一般的な看護記録を解説しています。実際の記録は院内の記録規定に従いましょう。

看護サマリーの意味

 看護サマリー(退院・転院時看護要約などとも)には、入院中の患者さんの状態やケア内容を記述します。いわば、入院中に行った「看護のまとめ」のようなものです。書式は施設ごとに異なります。

 看護サマリーは、退院後も治療や看護、リハビリなどが必要な場合、転院先や在宅看護サービスに提供されます。患者さんが他の施設、在宅において、継続してケアが受けられるために、大切な情報です。

 治療経過は医師の記録により他施設に提供されます(診療情報提供書)。看護師が記録する看護サマリーは、患者さんの看護問題を中心に書く必要があります。

記述するタイミング

 退院直前に書くのではなく、退院する日が決まったら、または退院する日のめどが立ったときから、書き始めておくとよいでしょう。

 最終排便の状況など、まだ不明なところがあれば空欄にしておき、わかった時点で記入するようにします。最終的に見直して、記載漏れがないようにしましょう。

誰でもわかるように書く

 同じ施設のスタッフならわかる略語や表現でも、他では通用しないこともあります。また、看護サマリーをみるスタッフが医療職者とは限りません。

 略語はできる限り使わず、誰でもわかる表現を心がけましょう。

看護サマリーの記載項目

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