【連載】「困った」を解決する!心電図の読み方のコツQ&A

心房性(上室性)不整脈の分類と波形の特徴を知ろう

執筆 田中喜美夫

田中循環器内科クリニック 院長

目次

Q.心房性(上室性)不整脈の違いはどのようにみていけばよいですか?

A.心房性(上室性)不整脈は、心房内の不整脈で、ヒス束以下の心室内は正常に伝導するので、基本的には幅の狭いQRS波となります。

 心房性(上室性)不整脈では、心室内での電気信号は正常に伝わるので、洞調律と同形の幅の狭いQRS波が現れます。ただし、心室内伝導障害、変行伝導、WPW症候群があるときは例外です。
 
 分類としては表のようになりますが、究極は心房筋が細動をきたす心房細動です。頻脈にはなるものの、危機的状況ではありません。ちなみに、これが心室性不整脈から心室細動をきたした場合は、心肺停止を示すので当然緊急です。ですから、「幅の狭い正常QRS波=心房性で心配なし」「幅の広い異形QRS波=心室性で要注意」と覚えておきましょう。
 
心房性(上室性)不整脈

 P波がなくQRS波は正常で頻脈(頻拍)ということもあります。そのようなときは、RR間隔が一定であれば、心房粗動(F波)や心房頻拍(P’波の連続)、発作性上室性頻拍(P波がQRS波に隠れる、またはQRS波の後に陰性P波が出現)で、RR間隔が一定でなければ心房細動と判断します。

心房性(上室性)期外収縮

 心房性(上室性)期外収縮(以下、PAC)は基本は洞調律ですが、洞周期より早いタイミングで心房から発現します。洞周期より早いタイミングで正常QRS波がみられれば、PACと判断できます。
 
 図1では、3拍目は洞性P波よりも早いタイミングで出現する心房収縮(異所性P波、P’波)であることがわかります。ヒス束以下では正常伝導し、幅の狭い正常QRS波になっています。

心房性期外収縮(a)の例

 ちなみに、図2は段脈になっています。段脈とは、正常調律数回目に期外収縮1回のパターンを繰り返すもの。洞調律が2回で3回目にPACを繰り返す「PACの3段脈」になっています。

心房性期外収縮(b)の例
 
 PACでは、2段脈、3段脈などと聞くことがあると思いますが、期外収縮があるサイクルで周期的に出現していることを指し、不整脈パターンの用語にすぎません。PACは連続する場合もあり、これを連発といいます(図3)。

2連続以上発生(連発)した心房性期外収縮の例

 PACへの対応は、基礎疾患や全身状態、医師の治療方針によりさまざまですが、記録は残しておくようにしましょう。

心房細動

 心房細動(以下、AF)は、心房が痙攣をきたしている状態で、心房内のいたるところから600~800回/分の電気信号を発生しています。洞結節は沈黙し、心電図上にP波はなく、心房の興奮はf波(細動波)として不規則な波状を呈します。信号は不規則で高頻度。そのまま房室結節に入りますが、房室結節が遮断機の役割を果たして適度にブロックされるため、心室では最大200回/分程度までの頻脈に抑えられます。
 
 一過性にAFを発症する場合は「発作性心房細動」、洞調律に回復せずに固定化している場合を「永続性(慢性)心房細動」と呼びます。

心房粗動

 心房粗動(以下、AFL)では、主に心房で三尖弁の周囲を電気信号が旋回(リエントリー)しています(図4)。人の心房で電気信号が心房内を旋回する周期は1周0.2秒で、心電図では5mmに相当します。5mmごとにノコギリの歯のような波(F波;粗動波)がみられ、この1つのギザ波が0.2秒となり、心房1周に相当します。
 
三尖弁の周囲を旋回する電気信号(心房粗動時)

 心房の拍動は1500÷5=300回/分で、すべて心室に伝導されると、心室の心拍数は300回/分になってしまいます。しかし、ここでも房室結節の遮断機能が働くため、数周で1回しか心室には信号を通しません。2周で1回なら、0.4秒に1回心室に興奮が伝導することになり、心拍数は300回/分の1/2で150回/分、3周で1回ならば、300回/分の1/3で100回/分です。それぞれ2:1伝導、3:1伝導のAFLといいます。

心房頻拍

 心房頻拍(以下、AT)は、洞結節以外の心房内(肺静脈内~心房接合部が多い)からの異常興奮による不整脈です。200~280回/分の異所性P波(P’波)が規則正しくみられます。心室は正常伝導なので幅の狭いQRS波がみられ、心拍数は房室結節の遮断能力で決まります。通りがよい房室結節は心拍数が多くなります。

発作性上室性頻拍

 発作性上室性頻拍(以下、PSVT)は、電気信号が旋回して起こる不整脈です。AFLと違い、房室結節を含んだ旋回路が特徴で、心房結節内でのリエントリー(房室結節回帰性頻拍:AVNRT)と、房室結節と副伝導路(ケント束)を旋回路とするリエントリー(房室回帰性頻拍:AVRT)があります。

 どちらも房室結節という伝導速度の遅い伝導路を回路に含みますので、心拍数は100~220回/分程度です。房室結節の遮断能力が心拍数を決めます。
 
 PSVTの心電図(図5)は、心室以下は正常伝導で幅の狭い正常QRS波が規則正しく出現します。洞性P波はなく、心房の下部からの信号が上に伝わるので、陰性P波がQRS波の後にみられる場合もあれば、QRS波に埋没してはっきりしないことも多々あります。

発作性上室性頻拍の例
 
 心拍数は旋回路の旋回周期で差があり、突然始まって突然洞調律に戻るのが特徴です。


column 発作性上室性頻拍(PSVT)と発作性心房細動(paf)がうまく読み取れません。どのように区別すればよいの?
 幅の狭い正常QRS波がみられる頻拍は、その原因がヒス束より上、つまり心房内にあります。心拍数は、房室結節の遮断能力に依存しており、150回/分を越えてくるとRR間隔が狭くなり、不整かどうかわからなくなります。そのうえ、細動波(f波)や粗動波(F波)がはっきりしなくなってしまいます。そのために、PSVTとpafの区別がつけにくくなってしまうのです。

 これらを区別するには、①12誘導を記録する、②モニターの誘導を変えてみる、③波形を長くとってRR間隔の不定や心房のf波を探してみるなど、丁寧に観察するといった対応が考えられます。


実際の心電図を読み解いてみよう

<心電図①>
AF

 洞性P波はなく、常に心房のどこかから信号が発現している状態で、波状のf波が特徴です。心拍数は房室結節の遮断能力(不応期)に依存しますが、RR間隔は不規則で8~15mm、心拍数はおよそ120回/分程度となっています。AFです。
 
<心電図②>
AF

 1、3拍目は洞調律、2、4拍目はPACで、4拍目のPACを契機にRR間隔は不規則となり、基線にf波を認めるAFです。

<心電図③>
AFL

 幅の狭い正常QRS波でヒス束以下は心室内を正常伝導しています。RR間隔は15mm(0.6秒)で規則正しく、心拍数は100回/分です。P波はなく、ギザ波(F波)がみられることから、調律はAFLです。 
 
 ギザ波1つは5mm(0.2秒)であることがわかり、1分あたり300周=300回/分で、心房は規則正しく収縮しています。心室収縮は100回/分ですから、3周で1回心室に伝導するAFLであることがわかり、3:1伝導のAFLと診断できます。

<心電図④>
AFL

 QRS波をみると幅の狭い正常QRS波で、規則正しいRR間隔は10mm(0.4秒)となり、心拍数は1500÷10=150回/分です。RR間隔が短いのでわかりづらいですが、ギザギザの基線でAFLです。心拍数が300回/分の1/2で150回/分ですから、2:1伝導のAFL です。

<心電図⑤>
AT

 3拍目のPACを契機に、上向きの洞性ではない異所性P波(P’波)が規則正しく出現し、QRS波は正常です。RR間隔は20~25mmで心拍数は60~75回/分。心室は房室結節の遮断機能が働いて頻脈にはなっていませんが、心房はP’P’間隔が4~6mm(0.16~0.24秒)程度で、約280回/分の頻拍でATです。


この記事はナース専科2017年6月号より転載しています。

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