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【連載】使い分けの根拠がわかる! 循環器の薬

心不全薬の使い分け

執筆 古川 哲史

東京医科歯科大学 難治疾患研究所 生態情報薬理学分野

目次

※「(2)フロセミドとトルバプタンの使い分け」以下の閲覧はログイン(登録無料)が必要です。


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* 心不全薬の種類・作用機序

1.急性心不全薬の使い分け

(1)ニトログリセリンとカルペリチドの使い分け

 急性心不全ではスワン・ガンツカテーテルを挿入して、フォレスター(Forrester)分類によるグループ分けをしてから治療法を選択するのが王道です。
 
 ところが、最近では主に収縮期血圧というどこでも誰でも測定できる検査データをもとに治療法を決める簡便なクリニカル・シナリオ(CS)が重宝されています。CSは収縮期血圧によって、次のように分類されます。
 
● CS1:>140mmHg以上
● CS2:100~140mmHg
● CS3:<100mmHg以下

 CS1とCS2で容量負荷がない場合は血管拡張薬が投与されます。容量負荷を判断するのは心エコーと中心静脈圧の測定で、次の3つが参考となります。

❶ 心エコーでの右室拡大
❷ 心エコーでの下大静脈径拡大(>15mm)
❸ 中心静脈圧上昇(>12mmH2O)

 ちなみに、静脈内投与が可能な血管拡張薬は以前はニトログリセリンのみでしたが、今ではカルペリチドも使われるようになりました。

 ニトログリセリンとカルペリチドの違いは、ニトログリセリンは主に静脈系を拡張し(前負荷を軽減)、カルペリチドは静脈系だけでなく動脈系も拡張することです(後負荷を軽減)(図1)。両者の長期予後の比較について、column2で触れてみました。
 
ニトログリセリン・カルペリチドの前負荷・後負荷に対する作用

 CS1・CS2は、後負荷の上昇が主な原因となるので、血管拡張薬としては、後負荷の軽減作用のあるカルペリチドが有効です。実データからもこれは裏づけられています。

 ただし、カルペリチドは日本だけで使われており、ほかの国では脳性ナトリウム利尿ペプチド(BNP)製剤のネシリチド(nesiritide)が使われています。そのため、大規模臨床試験はネシリチドを用いて行われています。これによればネシリチドのほうがスワン・ガンツカテーテル検査の1つの指標である肺楔入圧を有意に低下させています1)。このように、急性期の循環動態の改善にはBNP(おそらくANPも)のほうがニトログリセリンに比べて優れています。

(2)フロセミドとトルバプタンの使い分け

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