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【連載】使い分けの根拠がわかる! 循環器の薬

抗血栓薬の種類・作用機序と使い分け

執筆 古川 哲史

東京医科歯科大学 難治疾患研究所 生態情報薬理学分野

心血管イベントの原因となる各種血栓の形成は、血液の凝固系と深いかかわりをもっています。そこで抗血栓薬が凝固系の特定の場所に働きかけ、凝固を抑制していくメカニズムと使い分けを解説します。

目次

※「2.抗凝固薬」以下の閲覧はログイン(登録無料)が必要です。


1.血栓症、塞栓症に使う薬とは

 血栓症、塞栓症はどちらも血液が凝固することにより起こる疾患です。血栓症は血液の凝固(血栓)が起きた場所にとどまり、そこで症状をもたらすもの、塞栓症は血液の凝固(血栓)が起きたところから遊離して血流にのって別の場所に運ばれ、そこで血管に詰まり症状をもたらすものです。

 血栓症、塞栓症の薬は、抗血小板薬、抗凝固薬に分けられます。病棟でしばしば遭遇するのが、心房細動で心房にできた血栓が脳動脈に詰まる脳塞栓、下肢静脈にできた血栓が肺動脈に詰まる肺塞栓です。血栓は、血小板血栓とフィブリン血栓に分けられます。血小板血栓は、血小板を多く含み色が白く見えることから、白色血栓とも呼ばれます。フィブリン血栓は、赤血球を多く含み色が赤く見えるので、赤色血栓とも呼ばれます。
 
 血小板血栓ができる最初のきっかけは血小板の活性化です。血流の速いところではずり応力と呼ばれる物理的力が内皮や血球に働き、血流と内皮・血球の間に抵抗が生じます。
 
 これによって、血小板の変形などが起こり、血小板の活性化が始まります。血小板血栓は、血流が速く、ずり応力の大きな動脈に生じる血栓です。冠動脈の血栓で起こる心筋梗塞や脳動脈のアテローム血栓で起こる脳梗塞には血小板血栓が関与し、その予防には抗血小板薬が用いられます。

 赤血球の表面にはエラスターゼと呼ばれるタンパク質分解酵素が存在します。これが凝固因子Ⅸを活性化することで凝固系が作動し、フィブリン血栓ができます。赤血球膜のエラスターゼによる凝固因子Ⅸの活性化はいくつかの因子によって影響を受けます。その1つに遅い血流があります。

 したがって、フィブリン血栓は血流の遅い静脈系や左房が拡大して左房内の血流が低下したときにできやすくなります。心房細動の左房内血栓や手術後、長時間の座位による下肢深部静脈血栓の予防には抗凝固薬が用いられます。

1.抗血小板薬

(1)作用機序
 血小板が血栓形成に関与するためには、血小板が活性化される必要があります。抗血小板薬はこの血小板の活性化を抑制する薬なので、最初に血小板がどのように活性化されるのかを学びましょう。
 
 血小板の活性化の調節は、意外なことに平滑筋の収縮と弛緩のしくみと似ています。つまり、細胞内のCa2+濃度が上がると活性化され、サイクリックヌクレオチド(cAMP・cGMP)濃度が上がると不活性化されます(図1)。
 
血小板の活性化と抗血小板薬の標的部位

❶ COX-1阻害薬
 Ca2+濃度の上昇はトロンボキサンA2(TxA2)受容体とアデノシン二リン酸(ADP)受容体の1つであるP2Y1を介して行われます。COX(シクロオキシゲナーゼ)-1阻害薬はTxA2の合成を抑制することで、細胞内のCa2+濃度を下げ、血小板の活性を抑制します。

❷ PDEⅢ阻害薬
 cAMP・cGMPは別のADP受容体であるP2Y12の刺激により産生が抑制され、ホスホジエステラーゼ(PDE)により分解されます。チクロピジンはP2Y12を、PDEⅢ阻害薬はPDEをそれぞれ阻害することで、cAMP・cGMP濃度を上昇させ、血小板の活性化を抑制します。ちなみに、チクロピジンは第1世代チクロピジン、クロピドグレルは第2世代チクロピジンと呼ばれます。

(2)特に注意が必要な副作用
 いずれも出血が最も重要な副作用で、特に脳出血と消化管出血が重篤となります。前者ではろれつが回らない、手足の自由が利かない、後者では便に血が混ざる、便の色が黒くなるタール便などには注意しましょう。

 そのほか、アスピリンは消化性潰瘍やアスピリン喘息が問題となるため、腹痛や呼吸困難などの出現に気をつけましょう。
 
 チクロピジンは、再生不良性貧血、血小板減少症、無顆粒球症などの造血障害が特に重篤な副作用であり、血算検査を定期的に行う必要があります。

 PDEⅢ阻害薬では、頻拍が起こることがあり、動悸がする、心臓が弾むように感じる、などの患者さんの訴えがないか確認しましょう。

2.抗凝固薬

 主な抗凝固薬を表1に示します。

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