【連載】公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 医療安全情報

2006年から2007年に提供した医療安全情報

出典 公益財団法人 日本医療機能評価機構

公益財団法人 日本医療機能評価機構

2008年にも類似事例が発生しています

No.1 インスリン含量の誤認~バイアルの「100単位/mL」という表示の誤認に起因した事例~ 2件

 看護師Aは医師の指示により、「生食39ml+ヒューマリンR100単位」を準備した。その際看護師Aは、インスリンのバイアルに表記されている「100単位/ml」という文字が目に入り、1バイアルの含量を100単位だと思い込み、生食39mlにヒューマリンR100単位(1ml)を入れるところ、1000単位(10ml1バイアル)を入れ患者に投与した。看護師Aと看護師Bはダブルチェックする際、単位数を確認しなかった。(他1件)
 
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