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【連載】エキスパートが教える! 知っておきたい看護技術

Aライン確保の目的、手順、手技・観察のポイント

監修 讃井將満

自治医科大学附属さいたま医療センター 麻酔科・集中治療部 部長

解説 川岸利臣

自治医科大学附属さいたま医療センター 集中治療部 医師

Dekiru b

目次


Aライン確保とは?

 Aライン(arterial line、動脈ラインとも)確保とは、動脈内にカテーテルを留置することです。

Aライン確保の適応

 持続的な血圧のモニタリング(観血的動脈圧測定)や頻回な動脈採血が必要な場合、マンシェットによる血圧測定ができない場合などに行われます。また、動脈圧波形を解析することで心拍出量を評価することも可能です。

 臨床では、手術中や集中管理下で多く行われています。

【Aラインが必要な例】
・持続的血圧モニタリングが必要な例:昇圧薬や降圧薬で厳密な血圧管理を行っている場合など
・頻回な動脈採血の例:呼吸不全で動脈血液ガス分析が必要、カリウムなどの重篤な電解質異常など
・マンシェットによる血圧測定ができない例:広範囲の熱傷や外傷など

観血的動脈圧測定とは

 観血的動脈圧測定は、動脈にカテーテルを挿入し、動脈内の圧力をトランスデューサーで検知し、モニター画面に圧波形として表示します。心拍出ごとに最新の収縮期血圧と拡張期血圧、そして平均血圧がわかります。

 一般的に、末梢側になるにつれて収縮期圧が上昇し拡張期圧が低下しますが、平均血圧(平均血圧=拡張期圧+収縮期圧/3)は、ほとんど変化しません。また、平均血圧は臓器還流を反映するとされています。

Aラインの刺入部位

 主に、橈骨動脈・足背動脈が用いられます。選択の理由として、血管が比較的太くて留置しやすい、万が一、空気が入り込んでも他の動脈からの血流があるため、塞栓症リスクが少ないという点があります。

 これらの動脈が触知困難な場合は、上腕動脈・大腿動脈が選択されますが、固定性や清潔面から橈骨動脈・足背動脈に劣ります。

橈骨動脈
橈骨動脈

足背動脈
足背動脈

上腕動脈
上腕動脈

大腿動脈
大腿動脈

Aライン確保の方法

 Aラインの確保は、動脈に穿刺するため、医師が行う手技です。看護師は物品の準備や介助を行います。清潔操作が必要になるため、看護師は滅菌物の取り扱いに注意します。

物品の準備

<Aライン挿入>
●20~22G血管内留置針
●シリンジ(5mL)
●局所麻酔薬・シリンジ
●消毒用綿球
●処置用シーツ(汚染防止)
●穴あきドレープ(滅菌)
●カテーテル用テープ・固定用テープ
●布地やタオルなど(手首を背屈させるため)

医師側:未滅菌手袋・滅菌手袋・マスク・ビニールエプロン
看護師側:未滅菌手袋

<観血的動脈圧測定>※装置によって異なる
●スタンド
●観血的動脈圧モニタセット(圧トランスデューサー・耐圧チューブ)
●耐圧延長チューブ(必要時)
●加圧バッグ
●圧トランスデューサーホルダー
●レーザーポインター(トランスデューサー設定用 ※使用しない施設もある)
●ヘパリン加生理食塩液(生理食塩液500mL・ヘパリンの量は医療施設の基準に応じる※ヘパリンを使用しない施設もある)

図 主な物品
生理食塩液など
①生理食塩液500mL、②加圧バッグ、③シリンジ、④20~22G血管内留置針、⑤観血的動脈圧モニタセット

圧トランスデューサー
⑥圧トランスデューサーホルダー

Aライン

準備

 医師による穿刺の前に、観血的動脈圧測定の回路をスタンドにセットしておきます。

 施設や装置によって準備方法は異なるので、使用説明書などに従います。

 空気が残っていると、空気塞栓を起こすリスクがあります。ライン内の空気を丁寧に抜き、空気が残っていないか確認します。

 また、接続部がゆるんだり、外れたりすると、出血してしまいます。確実に接続し、ゆるみがないかどうか確認しましょう。

●空気塞栓を防ぐポイント
・ラインをヘパリン加生理食塩液で満たすときは、ゆっくりとヘパリン加生理食塩水を流すと、空気が入りにくくなります。

Aライン確保の手順と手技のコツ

※ここでは、橈骨動脈を例に説明します。

(1)患者さんを仰臥位にします。
医師:橈骨動脈が触知可能か確認します。触知困難な場合や部位によっては、超音波ガイド下で行うことがあります。
橈骨動脈を確認する

(2)穿刺部位の上肢の下に処置用シーツを敷きます。
シートを敷く

(3)手首を軽く背屈させると、動脈触知が良好になるので、布地を丸めたものを下に置きます。
手をそらす

(4)触知を確認したら、手首の角度を保持するために、テープで固定します。
固定

(5)穿刺部位を消毒します。
穿刺部位を消毒

(6)滅菌手袋を装着します。
医師:滅菌手袋を装着します。

(7)穿刺部位が見えるように穴あきドレープをかけます。
看護師:穴あきドレープ(滅菌)の袋を開けて、医師が取りやすいようにします。
医師:穿刺部位がみえるように、穴あきドレープをかけます。

ここに注意! ここから動脈穿刺まで、清潔操作になります。看護師は滅菌手袋を装着する必要はありませんが、不潔にならないように物品の取り扱いに注意します。
ドレープをかける

(8)局所麻酔を行います。
看護師:局所麻酔薬のシリンジを医師に清潔操作で渡します。
医師:局所麻酔を行います(局所麻酔は実施しない場合もあります)。
※以下は全体像を見やすくするため穴あきドレープを外しています。
局所麻酔

(9)血管内留置針で動脈を穿刺します。
看護師:血管内留置針を医師に清潔操作で渡します。
医師:動脈を穿刺します。
穿刺

(10)耐圧チューブを血管内留置針に接続します。
看護師:耐圧チューブを医師に渡します。
医師:耐圧チューブを血管内留置針に接続します。逆血を確認します。

ここに注意! 動脈の圧は高いため、穿刺するとすぐに血液がカテーテルに流れてきます。そのため、カテーテルが動脈内に留置されたらすぐに耐圧チューブを渡すようにします。

(11)ルート内から空気を抜き、ヘパリンロック用シリンジをフラッシュします。
フラッシュ

(12)モニターに圧波形が表示されていることを確認します。
看護師:問題がなければ、刺入部位をカテーテル用テープで固定します。耐圧チューブは、ループを作り、テープで固定します。

 血液で汚染されている部位があれば、拭き取ります。

 手首が屈曲すると正しい圧波形が得られにくくなります。その場合は、手首が屈曲しないようにシーネで固定することがあります。
シーネで固定

ここに注意! 接続部分が皮膚に当たると潰瘍を形成しやすいので、保護材などを当てて直接皮膚に当たらないように工夫します。

 また、カテーテルが抜けると出血してしまうので、しっかりと固定しましょう。

トランスデューサーの設定

 正しい圧を測定できるように、トランスデューサーの設定を行います。

(1)患者さんを仰臥位にし、圧トランスデューサーを右心房の高さ(胸部垂直方向に1/2の高さ)に合わせます。
※装置によってはレーザーポインターを使用することもあります。
トランスデューサーの位置

(2)トランデューサー上部の三方活栓を大気解放して、モニターの操作でゼロ点補正を行います。

(2)三方活栓をもとに戻し、圧波形が表示されていることを確認します。

観察のポイント

圧波形

 圧波形の確認は主に医師が行いますが、看護師もテープ固定時や患者さんの体動時などに、正しい波形が得られているかを確認するためにも、以下の正常ではない圧波形を理解しておきましょう。

 正しく測定ができない場合、波形が高めに出る(オーバーシュート、アンダーダンピング)と低く出る(オーバーダンピング:「なまり」ともいう)ことがあります。

 特に、オーバーダンピングは、波形を正しく判断できなくなるので注意が必要です。挿入部位が橈骨動脈の場合、手首が屈曲してカテーテルの閉塞や動脈の閉塞が起こることで、オーバーダンピングが現れやすくなります。
 
 オーバーシュートは高齢者に多く、補正をせずに医師は高めに出ていることを認識して判断することもあります。

図 原波形と正常でない波形
波形

●確認のポイント
・トランスデューサーの高さ
・橈骨動脈の場合、手首が屈曲していないか → 屈曲していれば、背屈させる
・ラインの屈曲
・三方活栓
・クレンメ

刺入部位

●感染
 カテーテルの挿入部位は感染が多い部位です。発赤・腫脹など感染徴候に注意します。

●皮膚の損傷
 テープ固定による皮膚の損傷が生じていないかもチェックしましょう。

●抜去
 血管内カテーテルが予定外に抜去されると、出血をきたします。自然に抜去しないように、しっかりと固定されているかを確認しましょう。

 また、自己抜去の可能性のある患者さんでは注意し、必要であれば抑制も考慮します。

ラインの空気混入

 空気塞栓のリスクがあることを意識し、ライン内に空気が入っていないかを確認します。

 また、ヘパリン加生理食塩液がなくなると、加圧バッグの圧によって、空気がライン内に入ってしまいます。ヘパリン加生理食塩液の残量や加圧バッグの圧が保たれているかも確認しましょう。

接続部のゆるみや外れ

 出血を防ぐため、接続部がゆるみや外れがないかを確認します。


【参考文献】
1)日本救急医学会 専門医認定委員会,編:救急診療指針.へるす出版,2011.
2)城所扶美子,監:エキスパートナース 2018;34(10).

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