お気に入りに登録

【連載】公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 医療安全情報

2006年から2009年に提供した医療安全情報

監修 公益財団法人 日本医療機能評価機構

公益財団法人 日本医療機能評価機構

2010年にも類似事例が発生しています

No.1 インスリン含量の誤認~バイアルの「100単位/mL」という表示を誤認し、過量投与に伴い低血糖をきたした事例~ 1件

 医師は、インスリン静脈内持続投与の際、「ヒューマリンR50単位+生食50ml(1単位=1ml)1ml/h」と指示した。看護師Aは、「ヒューマリンR注100単位/ml50単位」という処方箋の記載を見て「100単位/ml」を「100単位10ml」と勘違いし、「50単位は5ml」と計算した。処方箋と薬剤を看護師Bと確認したが、看護師Bは同指示の作成経験がなく、そのまま準備、開始した。3時間半後、患者の血糖値が51mg/dlであったため確認したところ、インスリン5ml(500単位)を混注していることが判明した。
 
>> 続きを読む

ページトップへ