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【連載】基礎からわかる! 骨粗鬆症

骨粗鬆症の予防と治療

執筆 小尾 礼

柏厚生総合病院 看護師長/骨粗鬆症マネージャー

目次


骨粗鬆症患者さんを増やさないために

 骨粗鬆症と診断されたら適切な治療の介入が必要となります。繰り返しますが、骨粗鬆症とは骨の病的な老化であり、骨折を引き起こす疾患です。我が国の骨粗鬆症患者は約1,280万人と推測され、このまま骨粗鬆症有病者が増え続けると、骨折による要介護状態の高齢者を多く抱えなくてはならなくなります。

 こういった事態を避けるには、骨粗鬆症を予防し骨折の発生を防ぎ、さらに骨折を予防するための転倒しにくい身体づくりが重要です。そして、一度骨折したら次の骨折を予防するため骨粗鬆症の治療を開始する必要があります。ここでは、骨粗鬆症の予防と治療について解説します。

骨粗鬆症の予防

 骨密度は加齢と閉経によって生理的に低下します。そのため、若年期に高い骨密度を獲得しておくと、後年になって骨折閾値への到達を遅らせることができます。
 
 最近の日本人女性における研究で、骨量は思春期に高まりおよそ20歳で最大値に達し、40歳代前半までそれが持続し、閉経により低下することが判明しています1)。思春期に十分量のカルシウムを摂取し、身体活動では強度の高い垂直荷重系の運動を行うことが予防に効果的であると推測されています。
 
 低BMIも骨粗鬆症の危険因子ですから、無理なダイエットなどは骨粗鬆症の要因になります。中高年者においても低BMI者の骨折リスクは高いことから、適正体重の維持や運動による筋肉量の増加が重要です。
 
 また、骨粗鬆症には母子間の遺伝的要素の相関も高く、栄養や運動といった後天的な要素に加えて、家族間の情報(母や祖母に大腿骨骨折の既往があれば、自分も折れやすい体質である可能性が高い)も考慮した管理が必要です。ほかに、喫煙と常習的飲酒も骨折リスクを高めますので、禁煙をし、過度の飲酒を避けることが推奨されます。

骨粗鬆症の治療

 骨粗鬆症の治療の目的は骨折の予防にあります。骨折は痛みだけでなく、運動機能の低下、精神的負担、社会参加や幸福感の減少などにつながり、QOLを低下させます。骨粗鬆症と診断された患者さんには適切な薬物治療の開始が検討されるべきで、その患者さんを見逃さないようスクリーニングをして見つけ出すことが重要です。
 

<薬物治療開始基準と主な薬剤>

 ガイドラインが定める薬物治療開始基準は、原発性骨粗鬆症の診断基準と整合しています。診断基準でも、脆弱性の大腿骨近位部骨折と椎体骨折では、骨密度値に関係なく骨粗鬆症と診断されますが、同様にその2部位の骨折が発症した場合は薬物治療の対象となります。
 
 これらの骨折は生活機能の低下やQOLの悪化を引き起こしやすいためです。加えて、治療効果が出やすい部位でもあります。以下に薬物治療開始基準を示します(図)。

 薬剤選択にあたっては、これまでの骨吸収抑制薬が主体であったのに対し、骨形成促進薬や骨吸収を強力に抑制するものなどが新しく登場してきています。代表的な薬剤を取り上げ、それぞれ期待できる効果、副作用、服用の仕方、薬剤アドヒアランスを向上させるためのコツを紹介します。

図 原発性骨粗鬆症の薬物治療開始基準
薬物治療開始基準
骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン作成委員会 編:骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン2015.原発性骨粗鬆症の薬物治療開始基準.p.63より引用

◆ビスホスホネート(BP)製剤
 中でもアレンドロネート、リセドロネートは骨密度値上昇効果と骨折予防効果の推奨グレードがすべてAです。副作用としてはBP製剤全般で胃腸障害と顎骨壊死、非定型骨折があります。 
 
 連日、週1回、月1回の内服薬から、月1回、年1回の注射剤まで種類は多岐に渡り、連日より週1回、週1回より月1回のほうが継続率が高いことがわかっています。ただし、飲み方が特殊で多くの注意を必要とすることから、認知面で不安がある患者さんには管理が難しいこともあります(表)。

表 BP製剤服用時の注意点
BP製剤服用時の注意点

 注射剤には自己注射が可能なものもありますが、冷所保存しなければならず、やはり自己管理が難しい患者さんでは家族の協力が必須です。自己で内服管理が不可能と思われる患者さんの場合は、医療機関に通院して注射剤で投与するほうが長期的に継続できる場合もあります。
 
 薬剤選択の際は採血結果や骨密度値、骨折病歴を参考に行うことはもちろんですが、患者さん個人の背景と家族の協力体制などを考慮し、より継続できる環境かどうかを見極めることが重要であり、看護師の問診技術とアセスメントが求められます。

◆選択的エストロゲン受容体モジュレーター(SERM)
 閉経後の比較的若年の女性に処方される薬剤で、連日1日1回内服します。骨密度上昇効果と骨折予防効果(推奨:グレードA)をもちますが、静脈血栓塞栓症(venous thromboembolism:VTE)が副作用として挙げられるため、この薬剤を内服中の患者さんに安静臥床が必要になった場合は、内服を中断するほうが安全です。

◆活性型ビタミンD3製剤
 腸管でのカルシウムとリンの吸収促進作用を有するほか、骨密度上昇効果、椎体における骨折予防効果(推奨:グレードA)ももちます。副作用として高カルシウム血症があり、定期的な採血でみていく必要があります。連日1日1回内服します。

◆副甲状腺ホルモン製剤
 骨形成促進作用をもち、重症な低骨量患者さんや多発椎体骨折患者さんなどに優れた効果を発揮します。皮下注製剤で、連日の自己注射剤と医療機関で週1回投与剤の2種類があります。高カルシウム血症、原発性悪性腫瘍または骨転移、副甲状腺機能亢進症の患者さんには禁忌です。腎機能障害などの副作用もあるため、使用前には問診と採血をして安全性を確認してから処方するようにします。
 
 また、ほかの薬剤と比較すると高額で、使用も2年間という期限があります。この点について患者さんに説明を行い、理解を得たうえで使用するようにします。

◆デノスマブ
 6カ月に一度投与する皮下注製剤です。骨密度上昇効果とすべての部位においてグレードAの強力な骨折抑制効果をもちます。一方で、カルシウムの骨への取り込みを促進するため低カルシウム血症になりやすく、カルシウムの経口補充を同時に行いながら、定期的なモニタリングが必要です。
 
 また、中断すると急激な骨密度値の降下を認めますので、継続が可能か見極めるとともに、自己中断しないように指導する必要があります。
 
 さらに、重要な副作用として念頭にいれるべきは顎骨壊死(BP製剤でもみられる)で、0.01~数%の確立で起こるとされています2)。口腔内細菌と関係していることから、口腔ケアの励行はもちろん、定期的なモニタリングを指導するとともに、骨粗鬆症の治療前に歯科受診をお勧めします。
 
 以前は抜歯などの侵襲的治療を行う前に骨粗鬆症薬の休薬を勧めるケースもありましたが、現在では否定されており、休薬の必要性はありません。

 なお、デノスマブにはプラリア®とランマーク®の2種類があります。骨粗鬆症に使われるのはプラリア®で、骨粗鬆症以外に関節リウマチにも使用できます。骨粗鬆症では60mgを半年に1回投与ですが、関節リウマチでは病状により3カ月に1回の投与も認められています。一方のランマーク®は多発性骨髄腫に使用され、120mgを4週間に1回投与します。
 
 このように、同じデノスマブであっても疾患により用法・用量が大きく異なります。デノスマブは、骨粗鬆症でも中~重症の患者さんに使われる強い薬剤です。安全な使用につなげるためにも、同じ薬剤とひとくくりにせずに、違いを理解しておくことが大切です。

 以上、代表的な薬剤を紹介しました。上記以外にもカルシウム薬やビタミンK製剤などもあります。

<栄養と運動>

 治療には薬剤のみでなく、バランスのよい食事が重要です。日本人のカルシウム摂取量は欧米と比較し少ないことから、積極的にカルシウムを摂取するよう促すとともに、カルシウムを吸収するためのビタミンDやビタミンK、タンパク質などの栄養素をバランスよく摂り入れるよう指導します。
 
 また、転びにくい身体づくりとして運動も重要です。運動療法の目的は骨密度上昇、背筋強化、転倒予防などに寄与する骨折予防です。特に、垂直方向に骨に荷重をかけると骨密度が上昇するということがわかっていますので、ジョギング、ウォーキング、その場で軽めのジャンプ、踵を上げ下げする運動などを指導するとよいでしょう。
 
 骨粗鬆症の予防と治療には薬剤、栄養、運動の3本柱が重要です。より継続した治療のためには患者さん本人に加えて家族を巻き込んだ指導が効果的です。


【引用文献】
1)Orito S,Kuroda T,Onoe Y,et al. J Bone Miner Metab 2009;27:698-704
2)Bone HG,Chapurlat R,Brandi ML,et al.The effect of three or six years of denousumab exposure in women with postmenopausal osteoporosis:results from the FREEDOM extension.J Clin Endocrinol Metab 2013:98:4483-92

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