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【連載】今さら聞けない! 基礎看護技術をおさらい

胸骨圧迫とは|メカニズム、手順を知っておこう

監修 讃井將満

自治医科大学附属さいたま医療センター 麻酔科・集中治療部 部長

解説 富永経一郎

自治医科大学附属病院 救命救急センター 医師

※ここでは一般的・基本的な知識や手技などを紹介しています。各施設が定めるマニュアルがある場合はそちらに従ってください。

目次

どんな場合に行うか

 胸骨圧迫は、一次救命処置(basic life support:BLS)に含まれている処置で、心停止と判断され、蘇生の必要がある場合※、人工呼吸とともに心肺蘇生(cardiopulmonary resuscitation:CPR)として行われる手技です。

 胸骨圧迫は、自発的心拍動の再開のため、もしくは電気的除細動などより高度な蘇生法につなぐために行われます。

 CPRは、まず胸骨圧迫から開始し、救助者が一人の場合は応援が到着するまで、または人工呼吸用のデバイスの用意ができるまでは、胸骨圧迫のみを実施します。

※院内の心停止では、家族あるいは本人の希望により蘇生行為が不必要とされているかどうか(Do Not Resuscitate;DNR)を考慮する。

●心停止の判断
反応がなく、呼吸がみられない、または死戦期呼吸がある場合 ※呼吸が正常か判断できない場合はCPRを開始する
死戦期呼吸……心停止直後にみられることがある異常呼吸。ゆっくりとあえぐような、しゃくりあげるような呼吸。


Column JRCガイドライン2015の医療用BLSアルゴリズム
JRCガイドライン2015の医療用BLSアルゴリズムでは、医療従事者などの場合、呼吸の観察は気道確保を行った上で行い、さらに蘇生に熟練した者は呼吸を観察しながら、同時に頸動脈の拍動の有無を確認することが示されています。

 ただし、脈拍の有無に自身がもてない場合には呼吸の有無の確認に専念するとも示されています。


胸骨圧迫のメカニズム

 胸骨圧迫により、心臓が動いていなくても、ある程度の心拍出量(正常時の3分の1~4分の1)を得ることができます。その理由として、①胸腔ポンプ説と②心臓ポンプ説の2つの説があります。現在、「胸腔ポンプ説」が多くの支持を得ています(図1)。

①心臓ポンプ説……胸骨の圧迫により心臓も圧迫されて心臓内の血液が駆出され、圧迫の解除により心臓内が陰圧になり、体内の血液が心臓に戻る。

②胸腔ポンプ説……胸部圧迫と圧迫の解除により胸腔内圧が変動し、胸郭外への血流の駆出と心臓への血液の環流が得られる。

図1 胸腔ポンプ説
胸腔ポンプ説

胸骨圧迫により胸腔内圧が上昇し、胸腔内動静脈圧を同程度に上昇させ、頸静脈弁は閉鎖 し、胸腔入口部で静脈は虚脱する。一方、動脈には弁がなく、外圧に対しても抵抗性があるので、胸腔入口部が開存したままである。胸腔外では動静脈間容量に差があり、胸腔外の動静脈系の間に差が生じ、血液は動脈系から静脈系へと流れる。
上嶋権兵衛:日本内科学会雑誌 1991;80(12):19-24.より引用

成人における胸骨圧迫の手順(ベッド上で行う場合)

1 可能であれば、患者さんの背にバッグボード(CPRボード・心肺蘇生用背板とも)を敷きます(図2)。

 バックボードには表と裏があるので間違えないようにします。また、脱気できるマットレスであれば、脱気を行います。

 やわらかなマットでは、圧迫したときに患者さんの身体が沈み込んでしまい、十分な効果が期待できないためです。

図2 CPRボードの例
CPRボード_フラットタイプ
フラットタイプ。裏面は波打った形状

CPRボード_窪みあり
くぼみのあるところを首に当てる

写真提供:松吉医科器械株式会社
https://www.matsuyoshi.co.jp/company/

2 両方の手を重ね、圧迫部位に掌の付け根部分(手根部)があたるようにします(図3)。

 圧迫部位は、患者さんの胸骨の下半分とされており、乳頭間線付近の胸骨です(図4)。

図3 手の部位
手の部位

図4 圧迫部位
圧迫部位

胸骨圧迫
ここに注意! 剣状突起に圧迫が加わると、腹部臓器が損傷されるリスクがあるため避けるようにします。

3 体重をのせて胸骨が圧迫できるように、肘を伸ばした状態で肩が圧迫部位の真上にくるような姿勢をとります。

 このとき、背伸びをしたり、腰を曲げたりしないようにします。難しいようであれば、ベッドの高さを調整する、もしくは足台を置きます。

ここに注意! 無理な姿勢で行うと、十分な深さで圧迫ができません。また、実施者の身体に負担がかかり継続した圧迫もできなくなります。やみくもに始めるのではなく、高さや位置を調整してから行いましょう。
圧迫時の姿勢

4 肘はのばしたまま、手の力や腰の力で押さずに上背の重みを使い、体重をのせて圧迫します。
 
 JRCガイドライン2015では、圧迫の深さは、6㎝を超えないように5㎝沈む程度とされています。

 実施者が女性の場合は深く圧迫するのが難しいので、力いっぱい圧迫するようにします。男性の場合は、深さを少し意識して圧迫するようにしましょう。

ここに注意!! 高齢者ややせ型の患者さんの場合、圧迫による損傷のリスクはあります。しかしながら、強く圧迫しないことによる有害のほうが大きいといえます。特に実施者が女性の場合は、高齢者であっても強く圧迫するようにしましょう。

5 一回、圧迫を行ったら力を抜き、元の位置に戻すようにします。これを繰り返します。

 JRCガイドライン2015では、圧迫のテンポは、1分間100~120回と推奨されています。

ここに注意! 懸命に深く圧迫することに集中してしまい、元に戻さずに圧迫だけを繰り返してしまいがちです。圧迫を解除することにより、血液が心臓に戻るとされています。そのため、圧迫も大切ですが、しっかりと元に戻すことを意識しましょう。

6 次の蘇生処置に引き継ぐまで、絶え間なく胸骨圧迫を行います。

 複数の救助者がいる場合は、疲労による胸骨圧迫の質が低下しないように、1~2分ごとを目安に交代します。

 また、複数の救助者がいて、人工呼吸デバイスの準備ができた場合、30:2の割合で胸骨圧迫と人工呼吸を行います。

小児・乳児の場合

小児の胸骨圧迫

 成人と異なる点は、圧迫の深さで、圧迫部位、テンポは成人と同じです。JRCガイドライン2015では、成人の場合、圧迫の深さは6㎝を超えないように5㎝沈む程度とされていますが、小児の場合は胸の厚さの約3分の1です。

 片手での圧迫方法もあり(図5)、小児では片手か両手の手技のどちらを使用してもよいとJRCガイドライン2015では記されています。

圧迫部位:胸骨の下半分
圧迫の深さ:胸の厚さの約3分の1
圧迫のテンポ:1分間100~120回

図5 片手での圧迫
小児_片手での圧迫

乳児(1歳未満)の胸骨圧迫

 乳児では、圧迫しすぎないように、二本指圧迫法(図6)、胸郭包込み両母指圧迫法(図7)のいずれかで行います。

 二本指圧迫法は、胸郭包込み両母指圧迫法と比較して圧迫深度が浅くなるというデメリットがあります。胸郭包込み両母指圧迫法は、適切な深度・強度の圧迫が一定して行え、より高い収縮期圧と拡張期圧を発生させることが可能です。

 JRCガイドライン2015では、実施者が1人の場合は二本指圧迫法、2人以上の場合は胸郭包み込み両母指圧迫法で行うことを推奨しています。

 圧迫部位は胸の真ん中で、乳頭間線より少し足側になります。剣状突起や腹部、肋骨を圧迫しないように注意します。

図6 二本指圧迫法
二本指圧迫法
片手で頭を支持し、胸の真ん中に指を2本当て、胸骨を圧迫します。

図7 胸郭包込み両母指圧迫法
胸郭包込み両母指圧迫法


Column 看護師はどう動く!?

 急変を発見したら、看護師がまずスタッフコールで応援を呼び、胸骨圧迫を開始します。ここまでの流れは、どの施設でも徹底されていることが多いのですが、よくみられるのは2番目、3番目に来たスタッフが何をしてよいかわからなくなり、右往左往してしまうことです。

 そうならないように、CPR全体の流れを把握して、役割を分担できるようにしましょう。胸骨圧迫はずっと続けていると疲弊し、効果も低下するため、1~2分間で交代するようにします。

●CPRの流れ
①気道呼吸管理(30対2でBVMで換気)
②CPRの記録
③物品薬剤の準備
④家族への連絡

●役割分担の例
看護師の役割


参考文献

1)日本蘇生協議会,監:JRC 蘇生ガイドライン 2015.医学書院,2016.
2)寺島裕夫:胸骨圧迫.レジデント 2011;4(6):174-5.
3)平出敦,監:改訂版BLS:写真と動画でわかる一次救命処置.学研メディカル秀潤社,2017.
4)上嶋権兵衛:1.臨床医に必要な救急の基本 4.心肺蘇生法.日本内科学会雑誌1991;80(12):19-24.

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