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【連載】山内先生の公開カンファランス

第47回 造血幹細胞移植後、貧血の自覚がなく転倒してしまった患者さん

解説 山内豊明

放送大学大学院 文化科学研究科 生活健康科学 教授 医学博士/看護学博士/医師/看護師/保健師/米国・登録看護師、診療看護師

臨床で働いているみなさんにとっては、今回の事例は「自覚のない患者さんっているよね」と思うような内容だったのではないでしょうか。
正解があるものではないこのような事例では、他の人たちがどう考えるのかを知ることも自身のケアに役立つのではないでしょうか。
よくある内容について、どう考えたのか事例とともに、回答を見ていきましょう。

事例造血幹細胞移植後の40歳代の男性患者さん。貧血がありますが自覚がありません。
看護補助者にシャワー浴を依頼したところ、患者さんが椅子に座らずに更衣した際に転倒し、ナースコールが鳴り訪室しました。
顔面を打ったため、バイタルサインを測定し、医師に報告してCTを撮影。
外傷はありましたが脳出血はなかったため、傷に対する処置を行い、経過観察となりました。
意識障害などの出現はなく、その後は転倒することなく経過しています。

状況から患者さんがどう思っているのかを推測する

 Q1では、患者さんの自覚がないのはなぜなのか、考えられることを挙げてもらいました。

 事例では、患者さんは40歳代なので認知機能が低下していて理解できないということはないでしょう。これを除外すると、自分の体力・身体の状態を過信している、貧血であることを認めたくないという気持ちがある、元々貧血があり(造血幹細胞移植を行っているので、貧血であった可能性は高い)貧血に慣れてしまっている、理解はしているものの、貧血を軽く見ているなどが考えられるのではないでしょうか。

 では、みなさんがどう回答したのかを見てみましょう。


Q1 患者さんはなぜ自覚が乏しいのでしょうか。考えられることをお書きください。

●貧血を軽く見ており重大な疾患、症状などへの理解が乏しいから。説明不足も考えられると思う。(なつめさん)
●緩やかに進行している場合、自覚症状が乏しい。(mmさん)
●慢性的に貧血状態にあると、自覚症状が乏しい場合も多く、長期間の抗がん剤治療の体験から、倦怠感の強い時期も乗り越えてきているため、「これぐらいなら別に……」など、自覚症状としての認識も薄いことがある。(C.Kさん)
●めまいなど自覚症状が乏しいから。また、めまいが起こった後ふらつき転倒し、脳出血や骨折など重大な障害が残る恐れがあるという認識がないから。(けんち55さん)
●貧血状態に身体が慣れており、自覚症状が乏しい状況だと考えられる。(szkさん)
●貧血や、移植後という経過から、倦怠感も慢性的に存在しており、要因となり得る症状に注意が充分に向けることができていないから。(NaooooooKoさん)
●年齢が若いので転倒はしないと思っている。病気と症状がいまいちつながらない。それほど症状がなかったので、大丈夫と思っていたかもしれない。(みかんさん)
●貧血のときに出る症状を説明していない。臥床していることが多いので立位になったときに症状が増強することを知らない。(みっくんさん)
●移植後であり血球が減少しているため、貧血状態が当たり前となっている。その当たり前が自覚として現れにくいと考えられる。(もふもふさん)
●ベッド上安静が続いており、ふらつきなどを感じる機会が少なかったため。(LALAさん)
●自覚症状が少なく、壮年期で体力があると思っているのではないかと考えられる。(クウガ改さん)
●40代と比較的若い患者さんであり、自己過信があったこと、疾患のため、慢性的な貧血症状があるため、自覚しにくかったと考えられる。(Takehayaさん)
●貧血による倦怠感に慣れてしまっており、それが普通だと思ってしまっていることが推測される。入浴による活動量の増加、酸素消費量の増加に伴い、いつもとは違う疲労感や倦怠感を感じながら不安定な姿勢をとり、またこのくらいいつも感じる疲労だと思い込んだのではないかと考える。(ばたこさん)
●貧血の自覚症状がない、もしくは少なく、移植後で状態としては改善していると思っているのではないか。(バニラさん)
●少しずつ貧血が進行した場合、心拍数を上げる等、他で代償している可能性ある。40代の場合、体力を過信している、または社会復帰しなければという気持ちの焦り等も関係している可能性もある。症状より羞恥心が勝っているのかもしれない。(ぽんたさん)
●貧血に慣れており、動悸や息切れなどがあっても感じられない。痛い、苦しいわけではないので若い分、動けてしまう。安静にすることで体力が落ちるのが心配。(かかさん)
●医療従事者でない限り、自覚に至るには症状や事故経験があってから身を持って知るもので、説明だけでは難しいと思う。そもそも大きな治療を終えてホッとしている段階で危機感が薄いのかもしれない。(じふさん)
●造血幹細胞移植後ということは元々血球を作る機能が悪い病気だったということが考えられ、赤血球やヘモグロビンが元々少なく、貧血があったため身体が慣れてしまい貧血症状の自覚に乏しいと考えられる。(お豆腐メンタルナースさん)


 これについては唯一の正解というものなく、自覚症状がない、(説明不足を含めて)自分自身の病気・病状に対する認識が乏しい、現在の状況や体力を含めた身体状態についての誤ったイメージを持っている、など、さまざまな要素が絡み合っていると考えられます。どんなことがイメージできるか広く考えることが大切ですね。患者さんの状況で何が問題点となるのか、それに対してどうケアをするかを考えていくためには、患者さんの状況が想定できなければ、ケアを組み立てられません。みなさん、多面的に具体的にイメージできているので、素晴らしいと思います。

患者さんの自覚を促すアプローチ

 Q2では、どのようにすれば患者さんに自覚を持ってもらえるか、という質問です。今回の事例のようなことが起これば、さすがに自覚するとは思いますが、転倒し顔面を打つというのは、自覚をもってもらう代償としては大きすぎます。

 痛い思いをしてはじめて自覚をもつのでは患者さんがかわいそうですが、やはり何か他人事ではないと自覚するような場面がうまく提供されないと、なかなかピンとこないというのも事実です。事例で起こったことは、自覚してもらうための良い状況と言えるかもしれません。しかし、患者さん教育になるとはいえ、一度は転んでもらうというわけにもきません。みなさんはどうアプローチするのでしょうか。


Q2 今後、このようなことが起こらないようにするためには、患者さんに貧血の自覚をもってもらうことが必要ですが、あなたなら、どのようにアプローチしますか。

●日常生活動作で危険が伴う可能性のあるものを挙げ、患者さんの生活に合わせて関心を引き出しながら伝える。(ニニコさん)
●採血結果など客観的に現時点での状況を示していくと理解しやすいと思う。医師からの説明も有効と考える。(なつめさん)
●採血結果を提示しながら、自覚症状が乏しい場合でも、貧血状態であること、転倒リスクや日常生活動作に伴う酸素消費量について説明を行い、大丈夫と思って行動するのではなく、こうしたほうが安全にできるという方法をとっていただくこと、それが退院や日常生活に戻る近道になること、本来の治療が遅れる結果や命にかかわることにつながること、今まで頑張ってきた治療が無駄にならないようにと、患者さん自身の心配をしている思いも合わせてお伝えします。(C.Kさん)
●貧血に関する血液データの正常値と患者さんの値を伝え、どのような症状が出やすいか説明を行う。また、症状が出現した際には無理に動かずナースコールを押すこと、立位時に出現した際には頑張って立たずにしゃがむように説明する。(くにさん)
●起き上がり一呼吸、立ち上がり一呼吸などひと休みの習慣がつくよう何度も動作時声かけ指導する。(mtさん)
●自分の状態を認識することも大切ですが、認識する前に行動を変えて、習慣化するように、行動一つひとつを危険のないように見守り指導する。できていれば誉めて強化する。(junさん)
●今の患者さんの状態、転倒の可能性と危険性を本人と家族にわかりやすく説明する。転倒防止対策をカンファレンスし、スタッフに周知する。(たたたかさん)
●貧血になっている理由を説明する。看護師の言葉に耳を貸さない場合は、医師や家族などその人の信頼している人にも協力してもらう。(さきさん)
●転倒の事実を本人と振り返り、血液データを見ていただきつつ、貧血であることの事実を確認して、日常で気を付けていただきたい場面について挙げてみる。(バニラさん)
●体動時にゆっくり動いてもらうよう声掛けを徹底する。ベッドサイドに『ゆっくり動き出してください。貧血があるため転倒しやすいです』と注意喚起をする。(にゃんこさん)
●転倒してしまったことを振り返り、このような状況になったことについて説明する。そのことにより起こる状況も話をしていく。そして、今後どのような方法で対応していったほうがよいと思うか患者さんに聞き、その思いを確認していく。必要なら提案もしていく。(あっぽちゃんさん)
●貧血についてどの程度知識があるか確認。症状がなくても、まぶたの裏が白いかどうかなど、自己チェックできることを伝え、日々視覚的に貧血を認識できるようなかかわりをもつ。また、今回のように貧血によるふらつきで転倒する危険が高いことを再度説明。場合によっては命の危険もあることを知ってもらい、事故防止の意識付けを行う。(りかさん)


 患者さんに対してはあの手この手でアプローチしていくしかないと思います。「気をつけましょうね」と伝えて、「はい」と答えて自主的に気をつけてくれる人ばかりではなく、むしろ気をつけない、自覚しない人のほうがデフォルトかも、くらいに思っておいたほうがよいでしょう。

 わかっているつもりでも転倒してしまうかも、転倒しなかったら取り越し苦労だったくらいの気持ちでいましょう。看護師さんはどうしても、「なぜ言ったことがわからない」「自分の身体なのにどうして」と思ってしまうでしょうし、「だから言ったじゃないですか」と言いたくなるかもしれませんが、本人も転倒した後は、落ち込んでいるかもしれませんから、そこはグッと飲み込みましょう。ただ、転倒した後だからこそ、自覚をもってもらうには、とてもよい機会であることは確かなので、患者さんの様子をみつつ、よい匙加減で、戒めつつ、伝えてほしいと思います。今回の件に関しては、体験をうまく患者さんに還元できれば、非常に教育効果があるでしょう。

本人へのアプローチ以外にも事前の策を考える

 本人に自覚してもらって気をつけてもらうのが、転倒を予防するための1番の方法ではあるでしょう。ただ、どれだけ伝えても自覚して気をつけてもらえないと、転倒してしまう恐れはあります。それを仕方ないでは済ませられません。Q3では、本人に自覚を促すことのほかにできることはないかを聞きました。では、みなさんの回答を見てみましょう。


Q3 転倒などを起こさないために、患者さんに貧血を自覚してもらう以外に、行うことがあれば教えてください。

●いったん座ってから立ち上がる、手すりを持つ、ゆっくりした動作を心掛ける、なるべく鉄分の多い食事を摂るよう心掛ける、などでしょうか。(ゆんちさん)
●介助者のケア方法を統一する。転倒リスクの高い環境がないか検討し、改善する。衣服の調整を行う。どのようなときにふらつきがあるか、他覚症状を確認し、何か要因があれば本人に伝える。(Mikoさん)
●入浴時などの見守りや声掛け。つまずいたりぶつけたりしないように環境整備。(Kさん)
●補助者などスタッフ全員に病状を周知徹底する。(アスカさん)
●入浴は短時間とする。(ささみさん)
●身の回りの危険をなくす。テーブルや床頭台などキャスターがついていて動くものは必ずロックすること、歩行時は手すりを持つことなど。(りかさん)
●移動時のナースコール要請を指導する。必要時は離床予知機能付きベッド等の使用の検討。付き添い歩行や介助を行う。(Qさん)
●スタッフへの患者さんの理解度の周知と、起こりうる症状の、危険性の周知。繰り返し手すりなどの利用を促す。更衣の安全な方法を指導する。(かかさん)
●社会面(経済面や仕事を休んでいることへの焦り等)について聞く。理解力は問題ないかや精神面についても確認。家族にも説明し、どのようなアプローチをしたらよいか情報を集める。スタッフに頼みやすい雰囲気をつくれているか振り返る。どこまでできてどこができないか、どこまでやっていいのか、シャワー時の動作等を具体的に絵や文字にして本人と確認。(ぽんたさん)
●シャワー浴時は、椅子に座るところまでを見届け、立ち上がる前には必ずナースコールを押すよう伝える。(Mileyさん)
●看護師だけでなく、看護補助員にもきちんと状態を把握してもらう。起居動作をゆっくりと行う、入浴などの負荷のかかるときは椅子を使うなどの声掛けや準備をできるようにする。(バニラさん)
●環境整備として、動くようなものは近くにあまり置かないようにする。歩行の際は手すりにつかまりながら歩くようにする。(クウガ改さん)


 患者さんに自覚をもってもらうようにかかわっても、なかなかうまくいかない場合もあります。そんなとき、事前の策を講じなければなりません。

 補助者などかかわるスタッフに患者さんの状態を周知する、という意見がありました。多忙な看護師が全てのシャワー浴を担当するのは難しいのが現実ですから、補助者とも協力してケアをしていかなければなりません。そのため、スタッフへの周知も必要となります。では、補助者にはどの程度伝えればよいのでしょうか。患者さんの状態をしっかり伝えていないと、40歳代で特に困った様子でなければ、シャワーを浴びるのも問題ないと思ってしまうかもしれませんよね。説明するとしても、看護師同士であれば「造血幹細胞移植を行ったばかりでまだ定着していない、貧血がある」と伝えれば、立ちくらみをするかもしれないと予測するかもしれませんが、補助者の場合、予測ができないかもしれません。だからといって、補助者に頼まないというのではなく、どこをどう気をつければよいのか、どこを見ておけばよいのかを具体的にしっかりと伝えることが大切です。
 

転倒後に観察すべきポイントは?

 最後にQ4では、患者さんのどこに注意して観察するかを聞きました。まずは、皆さんの回答を見てみましょう。


Q4 転倒後経過観察となっていますが、特にどこに注意するかを教えてください。

●慢性硬膜下血腫の症状出現の有無、神経学的初見の異常の有無、精神的フォロー。(えりみゃん)
●硬膜下血腫の可能性も否定できないため、意識レベルは注意してみていきたい。(ゆんちさん)
●1週間程度は脳出血や血腫の出現があるため、頭痛、嘔気の出現に注意する。低脊髄液症の可能性もあり、倦怠感やめまい等も確認する。(M.Oさん)
●頭部打撲をしているため、脳出血のリスクがある。瞳孔所見、離握手、頭痛と血圧変動がないか確認が必要。(ぬっぴーさん)
●外傷があったことから創傷の観察や疼痛の有無と、打撲による脳へのダメージも予測し、嘔気や嘔吐の出現、頭痛の出現、意識レベルの低下の有無を確認。今後起こり得る可能性も考え硬膜下血腫などを予測した観察をスタッフ全員で注意深く行っていく。(オカンさん)
●脳出血などの症状が出現しないか、慢性硬膜下血腫など、遅れて症状が出現するものもあるため注意する(嘔気・嘔吐、意識障害、眩暈・ふらつき、頭痛、麻痺)。(Kさん)
●慢性硬膜下血腫の有無の観察。患者さんの身の回りの危険の除去。患者さん自身が転倒防止の動きをとれているかの確認。貧血症状の有無の確認。患者さん自身が貧血症状を理解しているかの確認。(りかさん)
●転倒後の頭部CTは異常なくても転倒後6時間程はバイタルサインチェックと麻痺、瞳孔異常、頭痛、嘔気、めまい等の急性硬膜下血腫の症状のチェックをして異常時に早期対処できるようにする。また、1カ月後に慢性硬膜下血腫になる事例もあるため、患者さんと家族にその旨を伝え、上記のような症状が出たらすぐに病院に来院してもらう。(お豆腐メンタルナースさん)


 CTを撮影し、撮影時は特に脳出血は見られなかったと事例にはあるため、その時点では問題となるような出血はなかったと考えられます。ただ、頭を打っているということから、慢性硬膜外血腫のように、後からじわじわと出血する可能性は考えておきたいですね。

 今回の事例のように自覚のない患者さんは、臨床で働いていると誰でも一度は受けもったことがあるのではないでしょうか。よくあることだとなかなか言語化して説明することもないと思いますが、自分の思考を言語化するトレーニングは人に伝える際に役立ちます。

 この事例もそうですが、唯一の正解というものはありません。ただ、自分の回答の流れに筋道が通っているかを確認してみてください。

 後輩が何か違うことをして注意するとき「普通はこうする」「当たり前でしょ」と言いたくなる場面に出合ったことはないでしょうか。後輩は、その「普通」や「当たり前」がわからないから、やらなかったわけです。そんなところへいくら「普通は……」「当たり前……」と言っても伝わりません。日頃から自分の考えを言語化するトレーニングをしていると、こう言ったときに自分の考えを相手にスムーズに伝えることができるようになると思います。

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