【連載】経腸栄養の管理と実践

第1回 適切な栄養管理法と投与経路

執筆 宮澤靖

医療法人近森会 臨床栄養部部長・栄養サポートセンター長・近森会NSTディレクター

栄養管理法は大きく分けて経静脈栄養と経腸栄養があり、経静脈栄養は中心静脈と抹消静脈、経腸栄養は経鼻と胃瘻・腸瘻に分けられることはよく知られています。今回は、それら栄養管理法の中の経腸栄養の位置づけと投与経路について、ASPENガイドラインや逆流にも言及しながら解説頂きました。


適正栄養管理法の選択

経口摂取が十分できる症例には、病態や栄養状態に応じて食事の内容や量などを指示しますが、経口摂取が困難や、それが不適切な病体においては図1に示すごとくの指針に従って栄養管理法を選択します。これは米国静脈経腸学会(A.S.P.E.N.)のガイドラインを一部改変したものです。これによると経腸栄養法を行う対象は、消化管の使用が可能な全症例となります。

しかし一般的にはこのような指針がいまだ十分に浸透しておらず、中心静脈栄養が安易に選択されていることが少なくないのが現状でまた、胃瘻造設患者の一部には誤嚥による肺炎を繰り返している症例も見かけます。PEGによる胃瘻造設症例に対して、まず栄養評価を行い栄養学的な解析に基づいた適切な栄養管理法を選択し、担当医に提言することが要求されます。

今回は投与経路による誤嚥防止について解説します。

適正栄養管理法の選択説明図

投与経路

誤嚥のリスクが高い患者は、透視下で出来る限りチューブ先端部を十二指腸からトライツ靭帯まで挿入し逆流を防ぎます。

投与経路確認写真

また胃瘻造設患者の場合、チューブが胃内にありますので、栄養剤も胃内に投与されます。一般に逆流は「胃内量に対し投与量が多すぎる」場合に逆流することが多いため起きる現象です。

したがって胃瘻造設患者においてはPEG-J(Percutaneous Endoscopic Gastostomy-Jejunostomy)つまり胃瘻を経由して空腸にチューブを挿管する栄養経路においては、胃を通らずに栄養剤を投与するため、嘔吐や栄養剤リークを減少させる効果があります。

PEG-J

一方欠点としては、栄養剤が短時間に腸を通過することによる下痢を起こすことがあることです。

投与速度

基本的には投与初期は経鼻栄養法、胃瘻投与法ともに24時間持続投与をし、消化器の馴化ができたと判断した際に3~6回/日の間歇法に切り換える投与法が勧められます。時間当たりの投与量を制限することで、下痢だけじゃなく嘔吐や逆流に対しても効果があると思われます。胃内排泄許容範囲内で投与してあげることにより誤嚥を防止できるものと考えています。

持続投与法に関しては、経腸栄養ポンプが不可欠のものとなります。当院の調査によると投与された栄養剤は胃内で胃酸の影響を受け更に胃内での量が増加します。したがって胃内許容量も少なくなるため胃瘻増設患者においては、理想的な投与方法となると思います。

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