小児救急におけるトリアージと適切なアセスメント

監修 吉野尚一

東邦大学医療センター大森病院 小児救急看護認定看護師

小児救急看護における見極めの能力、トリアージ

「救急外来を訪れる子どもと両親との関わりは、性質上、病棟看護のように長期介入に渡らず、ごく短時間の介入であります。また、一期一会の関わりとなることもしばしばですね。そのため、救急外来において私たちが子供たちや両親にしてあげられることは限られています。

しかしながら、救急外来を訪れる子どもやご両親にとってお子さんの急な症状は、家族としての心配事であります。私たちは、子どもや家族の心配を軽減するため、彼らの救急外来到着後すぐに、介入していく必要があると思います。

小児救急看護において重要な看護スキルの一つとしてトリアージがあります。それは、救急外来を受診する子どもたちの症状から緊急度を見極め、治療優先度を決定することです。

トリアージという言葉は、秋葉原殺傷事件や福知山線脱線事故といった緊急災害時に耳にされた方が多いかもしれません。トリアージには『選別』という意味があり、緊急性と重症度から、治療優先度を決定するための選別過程を言います。この行為は、災害医療において、最大多数の傷病者を限られた資源の中で適切な医療機関へ搬送し、最善の医療を施すために行われています。

このトリアージは、多くの患者が訪れる救急外来において必要な行為として医療機関でも行われています。救急外来には、成人患者とともに多くの子どもたちが訪れます。その救急外来を訪れる子どもたちの症状の程度は均一ではありません。多くの子どもたちの中には、緊急性の高い子どもや、診察を待っている間に重症化する可能性のある子どもが潜んでいることがあります。

そのため、トリアージ能力は成人と小児の救急患者で混在する救急外来に従事する看護師にとって、非常に重要な能力であると考えています。」

  1. 子どもの症状から迅速に緊急性を判断し治療優先度を決定→適切な加療場所へ搬送する
  2. 相対的に緊急性の高い子どもから診療開始がなされるよう診療環境を調整する

「この2点の実行が、私たち救急外来看護師が行うべき 、最初の役割ではないでしょうか。」従来の「先着順の医療」から、「緊急度に応じた適切な医療」へと、概念が変化しつつある。 治療の優先順位を判断する専門的知識を持った看護師「トリアージナース」を養成し、多数の軽症患者が集中する小児二次救急病院に配置する「東京都小児救急トリアージ普及事業」。

平成20年度には吉野さんの所属病院である、「東邦大学医療センター・大森病院」と、「日本赤十字社東京都支部・武蔵野赤十字病院」という二つの小児二次救急病院において、治療の優先順位を判断する専門的知識を持った看護師が、全ての小児救急患者に対して 治療の緊急度判断を行い、緊急度に応じて治療の順番を決定するという 「トリアージシステム」の導入検証が行われた。

実施にあたっては、後から受付を行ったお子さんを優先的に治療する場合も出てくるため、 他のお子さんへのアナウンスを徹底し、その必要性を周知させていくことが課題である。

トリアージのポイント

「トリアージは、多くの小児患者が訪れることによって診察待ちのお子さんが増える中で、彼らが診察開始まで待つことができるのかを判断するために行うものです。また、このトリアージは全てのお子さんを対象に行うため、一人あたりに時間をかけることは有益ではありません。この限られた時間の中でフィジカルアセスメントを行うには、五感を最大限に活用することが必要です。その際のポイントは、ABC、つまり『外観(Appearance)・呼吸(Breathing)・循環(Circulation)』です。」

トリアージのポイント

  1. 五感を使ってフィジカルアセスメントを行う
  2. 医療器具を用いてフィジカルアセスメントを行う
  3. 子どもにとって適切な心的距離を保つ

1.五感を使ってフィジカルアセスメントを行う

救急外来到着後の受付待合で、子供を一瞥した段階から、フィジカルアセスメントは開始される。「受付待合で過ごす子どもの様子は、『元気であるか、動いているか、一人で座っていられるか、ということから判断される筋緊張』、『周囲への反応は保護者があやすことで落ち着くか、ということから判断される精神的安定』、『視線が合い、生気があるか、という視線や注視』、『啼泣や会話は力強いか、という外観』をもとに、評価します。

合わせて、呼吸は早いか遅いか、努力呼吸はないか、などの呼吸状態(呼吸仕事量と異常呼吸)と、チアノーゼ、皮膚色などの循環状態(皮膚の循環)を、子供を一瞥した段階からトリアージルームまでの数十秒の間に、医療器具を用いることなく、自らの視覚と聴覚を活用してアセスメントします。もしもこの段階で具合が悪いとアセスメントされた場合には、トリアージを終了して適切な加療場所へ搬送します。

ここでは、『場所』も大きなポイントです。診察室にいつ時だけでなく、お子さんとお母さんが外来待合室でどのように過ごしているのか、ありのままの様子を観察することも、非常に重要だと思っています。そこには、診察室では見られない、子どもの本来の様子や状態を把握できるからです。」

2.医療器具を用いてフィジカルアセスメントを行う

「トリアージルームでは、来院理由と子どもの状態をアセスメントします。ここでは、来院理由から聴診器やパルスオキシメーターなどの医療器具を用いて、気道・呼吸・循環をアセスメントします。トリアージルームは個室でありプライベートが確保されているため、陥没呼吸などの身体を露出しないとできないアセスメントも実行します。また、子どもの示すバイタルサインなどの生理学的変化についても測定を行い、全てを統合して緊急度を分類して治療優先度を決定します。

またこの際には、子供ならではの成長や発達段階に留意する必要があります。例えば『頭が痛い』と訴えている子どもがいても、痛みの部位を指し示すように質問すると、『ここ』といいながら耳の奥を指し示したり、しきりに耳の中が気になり指を入れていじっていたりする場合があります。そうすると、医師による診察によって中耳炎と診断されることもしばしばです。そこには言葉の未発達と認知、表現が、大人のようにできない子どもならではの特徴があります。」

3.子どもにとって適切な心的距離を保つ

「子どもにとって適切な心的距離とは、『安心していられる距離』をいいます。私たち大人にとっても初対面の人と近距離で接することは緊張感を強いられるのではないでしょうか。子どもにとっても同様で、さらに幼い子どもにとって安全基地は母親や父親です。子どもにとっての逃げ場であり、安心して看護者と接するためには、ご両親の存在と医療者の距離が重要なのではないかと思います。

初めは遠目から子どもの様子を観察し、子どもの看護者への反応(泣いたり、母親にしがみついたりする動作)を見ながら、観察のために必要な距離を確保していきます。子どもとの適切な距離が確保されないと、子どもが泣いてしまったり暴れてしまうことで子供への緊張や不安を増幅させ、見逃してはいけない症状をうまく収集することができなくなってしまいます。」

小児救急看護におけるフィジカルアセスメントのポイント

  1. 子どもの成長・発達の特徴を理解する
  2. 待合室での子どもの様子と診察時の様子を統合して評価する
  3. 子どもの示す症状と両親の訴えを自らの五感と観察事実をもとに整合する
  4. 子どもの緊張状態を汲み取り、適切な心的距離を構築する
  5. 1~4をもとに結果を導く

「子どものアセスメントにおいては、子どもの示す症状や両親の訴えを、看護者自らのアセスメントによって判断し、子どもの緊急性を把握することが必要な看護技術の一つであると考えます。また、アセスメントした事実から看護介入の必要性について評価することが大切ではないでしょうか。」

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