【連載】急変の判断と対応

意識レベルの評価法、JCSとGCSの特徴とは?

執筆 津田 泰伸

聖マリアンナ医科大学病院 ハートセンター北病棟 主任

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意識障害と意識レベルを評価するJCS(ジャパン・コーマ・スケール)とGCS(グラスゴー・コーマ・スケール)について解説していきます。
厚生労働省が2004年に発表した「救急搬送における重症度・緊急度判断基準制作委員会報告書」では、意識障害の緊急度・重症度の判断の第1段階として生理学的評価を挙げています。呼吸や脈拍などさまざまな判断基準がある中で、意識レベルはJCS100以上であるかどうかが重症と判断する基準となっています。


CONTENTS

意識障害の病態と原因
 意識障害とは?
 意識障害の原因疾患
JCSやGCSによる意識障害の評価
 ジャパン・コーマ・スケール(JCS)の特徴
 グラスゴー・コーマ・スケール(GCS)の特徴
意識障害への対応



意識障害の病態と原因


意識障害とは?

意識とは、「外界からの刺激を受け入れ、自己を外界に表出することのできる機能」を意味します。自分と外界の正確な認識(認知)ができ、それを表出するための機能が保たれ(応答/反応)、覚醒状態(覚醒)にあることが、意識清明な状態となります。意識障害は、これらの機能が低下した状態であり、「覚醒」「認知」「反応」の面から捉えていく必要があります。「認知」は大脳皮質が担い、「覚醒」は脳幹の上行性網様体賦活系(ARAS)が担います。意識レベルの低下(覚醒しない)は脳幹の障害、または、広範囲の大脳皮質の障害を表し、急変の前ぶれとなります。


意識障害の原因疾患

意識障害の原因疾患はさまざまありますが、大きく2つに分けられます。

頭蓋内圧疾患
頭蓋内の病変により、脳幹部から大脳皮質に至る重要な部分が機械的破綻を受けている状態
脳血管障害、頭部外傷、脳腫瘍、中枢神経系感染症、痙攣発作など
頭蓋外疾患
頭蓋外の疾患により、脳の代謝過程が阻害されている状態
ショック、低酸素血症、代謝異常、中毒、高体温/低体温、ヒステリーなど


JCSやGCSによる意識障害の評価

患者さんの意識レベルが低下しているかもと感じたときは、初めにその程度を判定する必要があります。意識障害の評価方法はたくさんありますが、代表的なものにジャパン・コーマ・スケール(Japan Coma Scale:JCS)(表3-1-1)、グラスゴー・コーマ・スケール(Glasgow Coma Scale:GCS)(表3-1-2)があります。これらは経時的変化の確認や、スタッフ間での共通理解に役立つものですが、この値だけでは十分に伝わらないこともあります。例えば、GCSは患者さんのベストな反応を記録するため、運動応答(M)で左右差がある場合、それは見過ごされてしまいます。スケールを用いた値だけでなく、文章として併記することが大切になります。


ジャパン・コーマ・スケール(JCS)の特徴

短時間で簡便に意識レベルの評価を行うことができ、間脳・中脳・延髄への侵襲の目安として判定しやすいため、緊急時に用いられます。

ジャパン・コーマ・スケール(JCS)

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グラスゴー・コーマ・スケール(GCS)の特徴

世界的に通用する意識レベル評価法になります。「開眼・最良言語反応・最良運動反応」の3側面の総和で評価するため、やや複雑になり、そのうち1項目でも判定が困難な場合は意味をなさないという問題があります。

グラスゴー・コーマ・スケール(GCS)



「マンガでわかる! 意識レベルのアセスメント」も合わせて読もう>>


意識障害への対応

意識レベルが低下している患者さんを発見したら、原因検索から開始するのではなく、まずはバイタルサインの安定化を最優先にします。その後に、中枢神経障害の鑑別になります。意識レベルの確認後に、ABC(A:Airway 気道、B:Breathing 呼吸、C:Circulation 循環)をチェックしていきましょう。


ABCの見方

1 A:Airway(気道)
発語はあるか? 舌根沈下はないか? 咽頭反射はあるか?

1つでも異常があれば、エアウェイ挿入や気管挿管などを考慮し準備を行う。

2 B:Breathing(呼吸)
$\rm{SpO}_{2}$は? 呼吸数は?(8回/分未満、30回/分以上は注意!)下顎呼吸ではないか? 胸郭の動きは?

1つでも異常があれば、医師の指示の下酸素投与を開始する。リザーバー付き酸素マスクで10L/分以上でも $\rm{SpO}_{2}$ 90%を保てなければ、気管挿管を考慮し準備。肺気腫など慢性呼吸不全があり、 $\rm{CO}_{2}$ナルコーシスを疑う場合は、 $\rm{SpO}_{2}$ 90%程度を目標に酸素投与を行う。

3 C:Circulation(循環)
|ショック症状(交感神経賦活症状:冷汗、手足の冷感・湿潤、チアノーゼ)はないか? 血圧は? 頻脈か? 徐脈はないか?

頸動脈が触れなければ、すぐに心肺蘇生を開始する。ショック症状や血圧低下があれば、すぐに静脈ラインを確保し、エコーや心電図などを用いてショックの原因検索へ。血圧低下を伴う徐脈、頻脈ではモニター付き除細動器を準備する。




バイタルサインが安定したら、意識障害の鑑別を考えながら情報収集とフィジカルアセスメントを再度行います。そして必要な検査に進みます。意識障害の鑑別として、「AIUEOTIPS」(表3-1-3)が有名です。この枠組みを用いた鑑別は有用ですが、まずは、よく起こりやすい低血糖からチェックする、つまり「I・AUEOTIPS」の順でみていくとよいでしょう。意
識レベルが低下した患者さんへの対応方法は、図3-1-3のような流れになります。次に何を行うべきかを予測しながら、行動していくことが重要です。

表3-1-3 意識障害の原因 AIUEOTIPS
A Alcohol アルコール
I Insulin (hypo/hyper-glycemia) 低/高血糖
U Uremia 尿毒症
E Encephalopathy (hypertensive,hepatic) 高血圧性脳症、肝性脳症
E Endocrinopathy (adrenal,thyroid) 内分泌疾患(甲状腺、副腎、下垂体、副甲状腺)
E Electrolytes (hypo/hyper-Na,K,Ca,Mg) 電解質異常
O Opiates 薬物中毒
O decreased O2 (hypoxia,CO intoxication) 低酸素、一酸化炭素中毒
T Trauma 外傷
T Temperature (hypo/hyper) 低/高体温
I nfection 感染症(中枢性感染、肺血症、肺炎、尿路感染)
P Psychiatric 精神疾患
P Porphyria ポルフィリン症
S Syncope/Seizure 失神/てんかん
S Shock ショック
S Stroke 脳血管障害

意識レベル低下時の対応の流れ

(ナース専科マガジン2015年1月号より転載)



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