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【連載】知っておきたい!肝胆膵疾患

肝臓がんとは|誘因・原因、症状、検査・診断、治療

執筆 児島 亨

岡山済生会総合病院 外科 主任医長

監修 犬飼道雄

岡山済生会総合病院 内科 主任医長

目次


肝臓がんとは

 肝臓に発症する悪性腫瘍には、肝臓自体から発生する原発性肝がんと、肝臓以外の臓器に発生した腫瘍が肝臓に転移をしたために生じる転移性肝がんの2種類があります。通常、肝臓がんといえば原発性肝がんのことを指します。
 
 原発性肝がんにはいくつか種類があります。その分類を表1に示します。この中で最も多いものは肝細胞がんで約90%を占めます1)。そこで本稿では、肝細胞がんについて述べていきます。

表1 原発性肝がんの分類

種類 特徴
肝細胞がん 原発性肝がんの約90%を占める1)。肝炎ウイルスが関与していることが多い
肝内胆管がん(胆管細胞がん) 肝内の胆管細胞から発生する腫瘍
細胆管細胞がん(細胆管がん) 原発性肝がんの約1%
胆管嚢胞腺がん 肝内胆管に由来する稀な腫瘍
混合型肝がん 1つの腫瘍内に肝細胞がんと肝内胆管がんが混在している腫瘍
肝芽腫 小児特有の肝がん。小児がん全体の1~2%
細胆管細胞がん(細胆管がん) 未分化の肝細胞ががん化した腫瘍

肝細胞がんの誘因・原因

 日本では肝細胞がん患者さんの多くが、B型肝炎ウイルス、C型肝炎ウイルス感染と関係しています。男女比は3:1であり、男性に多い腫瘍です。これらの肝炎ウイルスが感染することによってまず慢性肝炎の状態となり、慢性肝炎の状態が持続・進行していった結果、肝硬変に移行し、その後肝細胞がんを発がんする、という段階を経ていくことが一般的です。
 
 しかしながら、肝炎ウイルス感染とは無関係に発症する肝細胞がんも存在します。その誘因・原因として、アルコール性肝障害、非アルコール性脂肪肝といったものが考えられています。また、近年では抗ウイルス製剤の新規開発が進み、肝炎ウイルス感染症に対する治療成績が劇的に変化してきました。そのことも原因の一つとなり、肝炎ウイルス感染と無関係の肝細胞がん症例が増えてきていると考えられています。
 
 いずれにしろ重要なこととして覚えておくべきことは、肝細胞がんが発生している肝臓には何らかの肝機能障害が起こっていることが多く、肝臓がんの治療を行う上で腫瘍ではない部分の肝臓の状態(背景肝ということもあります)に十分注意を払うことが必要です。つまり、肝臓がんの治療は慢性肝炎や肝硬変の治療の延長線上にあり、慢性肝炎や肝硬変の治療について十分に理解しておく必要があるということです。

肝細胞がんの症状・臨床所見

 肝細胞がんに特徴的な症状はそれほどありません。特に早期や腫瘍径の小さい肝細胞がん患者さんの多くが無症状です。進行肝細胞がん患者さんが呈する症状としては、全身倦怠感、食欲不振、腹部膨満感、腹部腫瘤の触知、腹痛、黄疸などです。これらの症状の多くは慢性肝炎あるいは肝硬変由来の症状です。そのため、肝硬変が進行している患者さんでは食道静脈瘤や腹水、肝性脳症による症状(はばたき振戦など)といった所見がみられることも当然あります。慢性肝炎、肝硬変についての理解が重要であることは、先ほど述べたとおりです。

肝細胞がんの検査・診断

 肝細胞がんの診断では、発がんリスクの高い慢性肝炎や肝硬変を有する患者さんから、できるだけ早期に肝臓がんの発症を見つけ出すことが重要です。具体的な検査の進め方は表2を参考にしてください。主な検査の特徴を以下に説明します。
 
◆末梢血液検査
 腫瘍マーカーとしてAFP、 PIVKAⅡ、AFP L3分画の測定を行います。また、肝障害の指標として総ビリルビン、血清アルブミン、血小板、プロトロンビン時間などの測定も重要です。

◆腹部超音波検査
 腹部超音波検査は身体への負担が小さいために、定期的チェックのための検査として優れています。ただし、検査を行う人の技量により、診断能に大きな差ができてしまいます。そのため、適宜他の画像検査と組み合わせて行うこともあります。また、肝切除術後やラジオ波焼灼術後などの患者さんでのベッドサイドでの検査としても非常に有用です。

◆腹部CT検査
 客観性と再現性の高い検査で、放射線被曝の問題もありますが有用な検査です。通常は造影剤を静注後、経時的に撮像して造影効果の変化を追うダイナミックCT(dynamic CT)を行います。造影効果の特徴から、肝細胞がんと転移性肝がんなどの鑑別診断ができることもあります。またCT検査の画像データを用いて、肝の脈管解剖を3D画像構築することが専用のコンピューターソフトを使用することで可能となりました。これにより、複雑な肝の解剖を視覚的に理解することが容易になります。肝切除術やラジオ波焼灼術を行う上で、そして、治療戦略を立てる上でも有用であり、広く使われるようになってきています。

◆腹部MRI検査
 腹部CT検査と同様に客観性と再現性の高い検査です。放射線被曝の問題はありませんが、検査に時間がかかる、閉鎖空間の苦手な患者さんには検査できない、心臓ペースメーカーなどの医療器具を使用している患者さんには検査できないなどの注意点もあります。CT検査と同様に造影剤を使用した検査が有用です。良性腫瘍との鑑別診断を行う上でも有用な検査です。

表2 サーベイランス・診断アルゴリズム
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日本肝臓学会 編:肝癌診療ガイドライン2017年版,サーベイランス・診断アルゴリズム,金原出版,2017,p.27.より引用

肝細胞がんの治療

 肝細胞がんの治療法には多くの方法があります。どの治療が適用されるかについては、「肝癌診療ガイドライン」に掲載されている治療アルゴリズム(表3)を参考に決定されることが多いです。肝障害度、腫瘍の個数、腫瘍の大きさなどの条件をもとに治療法を選択します。ここでは、手術療法を中心に各治療法についてそれぞれ解説します。
 
表3 治療アルゴリズム
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日本肝臓学会 編:肝癌診療ガイドライン2017年版,治療アルゴリズム,金原出版,2017,p.68.より引用

◆肝切除術
 局所制御効果が最も高い治療法です。肝予備能および全身状態が良好である患者さんが対象となります。肝臓は門脈の支配範囲によって4つの区域(図1)に分けられ、さらに1から8までの亜区域に分けられます(図2)。

 肝予備能に問題がなければ、腫瘍が存在している門脈の血流領域すべてを切除する術式(系統的肝切除術)が行われることが多いです。術式の詳細についてはここでは述べませんが、大きく以下の5種類に分けられます。

①3区域切除術……右3区域、左3区域切除
②2区域切除術……右葉、左葉切除
③1区域切除術……外側区域、内側区域、前区域、後区域切除
④亜区域切除術……区域よりさらに小さい領域の亜区域を切除します。S2、S3、S5、S6、S7、S8切除などがあります。
⑤部分切除術……腫瘍とその周囲の肝組織を切除します。

 上記のうち①~④までの術式が系統的肝切除術です。どの術式が選択されるかは、繰り返しますが肝障害度、腫瘍の個数、腫瘍の大きさなどの条件で決まります。また、腫瘍が肝臓のどの部分に存在しているかということも重要な要素です。

図1 肝区域
図1 肝区域

図2 亜区域
図2 亜区域

<術後合併症>
 先ほど、肝切除術は最も局所制御効果が高い治療法であることを述べましたが、患者さんへの身体的負担(侵襲)も大きな治療法であることは間違いありません。また、手術療法には術後合併症の発生という問題もあり、肝切除術においてもさまざまな術後合併症があります。その詳細については別の機会に述べるとして、主なものだけを列記いたします。
 
・術後肝不全
 肝切除量が多いとき、肝硬変などの肝障害度が高い患者さんに起こりやすいです。腹水貯留や黄疸などの症状を呈します。致死的な合併症の一つです。
・術後出血
 肝臓は非常に血流の豊富な臓器であり、また血液凝固にかかわる因子も肝臓で生成されているため、手術においては術後出血のリスクの高い臓器です。特に手術当日は注意が必要です。
・胆汁漏
 肝切離面などから胆汁が漏れてくることです。保存的に治療することで治癒することがほとんどですが、入院期間の長期化の原因になります。
・呼吸器合併症
肺炎、肺梗塞といった重篤な合併症を起こすことがあります。早期の離床と呼吸リハビリテーションが重要です。
・疼痛コントロール
開腹肝切除術では手術創が非常に大きく、創部痛の訴えが強くなります。
・栄養・血糖コントロール
肝臓は代謝にも大きくかかわる臓器のため、手術により肝機能が低下することで、さまざまな代謝に影響が出ます。

 最近では複雑な肝切除術においても、腹腔鏡下に切除される症例が増えてきています。疼痛コントロールや呼吸器合併症の予防の観点からは優れた手術ですが、難易度の高い手術術式であるため、現在では施行施設、施行医に特定の条件が必要です。

◆経皮的局所療法
 超音波などのイメージガイド下に経皮的に注入針や電極を病変部に穿刺・挿入し、化学物質や熱を使用してがんを破壊する治療のことです。腫瘍内部にエタノールを注入する方法(percutaneous ethanol. injection theraphy:PEIT)、マイクロ波を照射する方法(percutaneous microwave coagulation therapy:PMCT)、ラジオ波焼灼を行うもの(radio frequent ablation:RFA)などがあり、現在はラジオ波焼灼術が主流となっています。
 
 肝切除術に比べて低侵襲な治療であり、肝予備能が低くなっていても実施可能であることが多いです。焼灼される範囲には限界があるため、腫瘍径が小さく個数が少ない症例がよい適応となります。焼灼予定範囲に主要な脈管が存在しているとき、消化管に近い場所に焼灼部が存在するとき、超音波での穿刺が困難な部位に腫瘍が存在するときなどは本治療法を選択することができません。
 
 がんが十分に焼灼できたかどうかは、治療翌日以降にCT検査などで評価します。合併症としては以下のようなものがあります。

・出血
・肝梗塞
焼灼により血管が閉塞することにより発症します。腹痛、発熱を引き起こすことがあります。
・肝膿瘍
壊死した部位に細菌感染が起こり発症します。
・肝周囲臓器損傷
・がん細胞の播種

◆肝動脈塞栓化学療法(transcatheter arterial chemoembolization:TACE)
 肝臓の正常組織は門脈から約70%、肝動脈から約30%の血流をうけていますが、肝細胞がんについてはほぼ100%肝動脈から栄養されています。このことを利用し、カテーテルを腫瘍の栄養動脈に挿入し、腫瘍内に抗がん剤を注入した後に塞栓物質で動脈を塞栓し、血流を途絶させる治療法です。
 
 腫瘍の大きさや個数は問いませんが、現在では何らかの理由で手術療法やRFAができない患者さんが対象となることが多いです。その理由の一つとして、腫瘍局所の制御力は肝切除術やRFAのほうが優れていることが挙げられます。

◆肝動注化学療法
 肝動脈を介して肝臓がんに直接抗がん剤を注入する治療法です。全身投与に比較し、肝内の腫瘍に対する効果が大きく、また化学療法の副作用が軽減されます。

◆分子標的治療
 近年、ソラフェニブ(ネクサバール®)、レンバチニブ(レンビマ®)といった肝細胞がんに有効な分子標的薬が開発され、臨床使用される症例も増えてきています。手足症候群(hand foot syndrome:HFS)などの副作用に注意が必要です。

◆粒子線量法
 放射線を用いた療法の一種で、陽子線治療、重粒子線治療などがあります。

◆肝移植
 脳死と診断された患者さんから摘出した肝臓を移植する脳死肝移植と、健康な人から肝臓の一部を手術により取り出して移植する生体肝移植の2種類があります。
 
 肝細胞がんは再発率の高いがんであり、繰り返しさまざまな治療が行われることが多い疾患でもあります。同じ患者さんであっても複数回、さまざまな治療法が選択されることがあります。肝細胞がん患者さんの診療においては、背景肝の状態をしっかり把握しておくことが重要です。


【参考文献】
1)日本肝癌研究会:第19回全国原発性肝癌追跡調査報告,2006-2007年
●日本肝臓学会 編:肝癌診療ガイドライン2017年版,金原出版,2017,p.27
●日本肝臓学会 編:肝癌診療ガイドライン2017年版,金原出版,2017,p.68

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